Образец Лечебно-охранительные режимы, режимы наблюдения и надзора, мед. посты

Об организации в больнице
лечебно-охранительных режимов
и режимов наблюдения и надзора

ВСТУПИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ. К ИСТОРИИ ВОПРОСА.​

Необходимость выделения дифференцированныхрежимов установлена действующим приказом Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 "О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи" (с последними изменениями 13.02.1995г.), утвердившим «Положение о психиатрической больнице» (с изменениями от 11.01.1993г.) - приложение № 1 к данному приказу. Здесь отмечено:

- пункт 44. Содержание, режим и наблюдение за больными в психиатрической больнице должны обеспечивать условия, наиболее благоприятствующие их лечению и социально-трудовой реабилитации, не ущемлять личного достоинства больных и не подавлять их самостоятельности и полезной инициативы.

- пункт 45. Для обеспечения условий, благоприятствующих скорейшему и наиболее полному психическому и социальному восстановлению больных, а также предупреждению попыток к самоубийству, увечий и других несчастных случаев, в отделениях психиатрической больницы должны применяться дифференцированные режимы наблюдения за больными и их содержания ("ограничительный", "открытых дверей", "частичной госпитализации", "лечебных отпусков" и др.), изменяемые в соответствии с состоянием больных.

- пункт 54. Доступ в лечебные отделения, за исключением помещений для свиданий, разрешается только персоналу больницы. Остальные лица допускаются в исключительных случаях с разрешения главного врача (заместителя) больницы и заведующего отделением, а в их отсутствие - дежурного врача.

Методических рекомендаций или указаний федерального уровня (МЗ СССР, МЗ РСФСР, МЗ РФ) по данной теме найти не удалось.

Тема режимов освещалась в специальной литературе редко и кратко. Значительное внимание данной теме уделял проф. Кабанов М.М. (НИПИ им. В.М. Бехтерева г. С. Петербург, см. книги «Реабилитация психически больных», Москва, Медицина, 1985г. и 1980г.). Дифференцированная система рекомендуемых им лечебных режимов включает три режима: лечебно-охранительный, щадящий и активирующий режимы.

1. В острой фазе болезни оправдано применение лечебно-охранительного режима. В более позднем руководстве он назван просто «охранительный» и включает в себя и т.н. «постельный». Подчёркивается, что проф. Кабанов М.М. с коллегами отказались от общепринятой системы выделения режима «строгого надзора» (никем, кстати, как они пишут, официально не утверждённым). По их мнению «не требуется, видимо, особых доказательств в необходимости крайне ограниченного применения этого режима в психиатрической практике (допустимого в основном по соматическим показаниям).

2. Щадящим названпромежуточный режим,в котором сочетаются элементы как охранительного режима (физический и душевный покой, возможность пребывания в постели вне времени сна), так и активирующего (поощрение разного рода индивидуальных занятий – чтение, рукоделие и т.п. участие в собраниях больных социотерапевтических мероприятий).

3. Активирующий режим является важнейшей и неотъемлемой частью восстановительного лечения. Лечебно-охранительный режим рассматривается как условие и форма оптимальной реализации системы психосоциальных воздействий и её важнейшего компонента – терапии средой. Он включает 4 основных элемента:

а) минимальную изоляцию от общества, сохранение социальных связей;

б) применение принципов максимального «нестеснения» и рационального размещения больных в отделении;

в) поощрение социальной активности пациентов;

г) обеспечение полезной занятости (в т.ч. гимнастика, содержательные прогулки, экскурсии, вечера отдыха).

Существенным моментом активирующего режима является развитие элементов самоуправления.

Выделение различных лечебныхрежимов тесно связано с применением также разноообразных режимов содержаниябольных. В последних получают взаимосвязанное выражение предписанные условия пребывания (круглосуточное, полустационарное и т.п.), формы психиатрического надзора, степень вынужденных ограничений.

Последним известным документом, где говорилось о режимах, было Учебное пособие - «Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом и в наркологическом стационаре», разработанное Московским Государственным медико-стоматологическим университетом, кафедрой психиатрии наркологии и психотерапии факультета последипломного образования (Москва, 2006 г., составленное проф. Б.Д. Цыганковым с соавторами).

Режимы, устанавливаемые в стационарных отделениях, разделяются на 2 группы:

1. Лечебно-охранительные режимы.
2. Режимы наблюдения и надзора.

Лечебно-охранительный режим – это такой порядок и условия содержания больного, которые максимально устраняют факторы, отрицательно влияющие на его психику и здоровье. Первая группа режимов, таким образом, ориентирована на пациента, на оптимальное обеспечение медицинских мероприятий. Она (группа) может включать режим интенсивной терапии, круглосуточного наблюдения, изоляции от окружающих. Это тот вид режима, который врач рекомендует и соответственно назначает (адресует) своему больному, как одно из терапевтических мероприятий.

Для определения вида режима важнейшее значение имеет критерий степени ограничения свободы передвижения больного. Проф. Б.Д. Цыганков с соавторами рассматривает здесь 6 вариантов, это могут быть:
- «постельный режим»;
- «ограничительный» (пребывание только в пределах палаты без права выхода из неё);
- «режим свободного передвижения по отделению»;
- «выхода из отделения по специальному разрешению врача»;
- «открытых дверей»;
- «частичной госпитализации».

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

1. Лечебно-охранительные режимы и режимы наблюдения и надзора за больными внутри отделений больницы (далее «Режимы») организуются в следующих целях:

- рационального размещения больных в отделении с учетом их психического состояния, особенностей течения болезни, ее давности (первичные больные или с длительным хроническим течением процесса, или с исходными состояниями), а также поставленных перед врачами терапевтических задач (экспертиза, принудительное лечение и т.п.);

- организации лечебного процесса с минимальной изоляцией больных от общества, соблюдения принципа максимального или, по крайней мере, максимально-возможного не стеснения больных по мере улучшения их состояния;

- создание т.н. «терапевтического альянса», атмосферы доверия и партнерства во взаимодействии врача и пациента, заинтересованности последнего в смягчении режима содержания и связанных с ним ограничений, проявляемой им в самоконтроле за поведением, участием в лечебно-реабилитационных и трудовых процессах, в общественной жизни отделения;

- обеспечения дифференцированного надзора за больными, профилактики с их стороны общественно-опасных действий, суицидального поведения и несчастных случаев.

- соответствующей ориентации медицинского персонала отделения и дежурных врачей в отношении пациента, возможности прогнозировать его поведение;

2. Таким образом, организация режимов предусматривает последовательное решение 2-х основных задач:

- ограничивающая тактика на первом этапе, обеспечивающая безопасность окружающих (медицинского персонала и других пациентов) и самого больного,

- активирующая (реабилитационная) тактика на последующем этапе, позволяющая защитить и реализовать права пациента и способствующая его постепенной социальной адаптации.

3. Основными принципами при выборе режима являются:
- индивидуальность подхода, всесторонняя оценка состояния больного;
- «необходимость и достаточность» ограничений;
- динамичность в процессе курации больного.

4. Пациент (его законный представитель) имеет право получить от своего лечащего врача информацию о виде назначенного ему режима, о связанных с ним правах и ограничениях, и соответственно о перспективах изменения назначенного режима.

5. Режим, назначенный пациенту, не может ограничивать его в правах, предоставляемых ему Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

6. Введение в отделении карантинных мероприятий по эпидситуации может вносить определенные временные изменения в условия пребывания пациента в стационаре (в частности, ограничения в свиданиях, в прогулках, в приеме передач), но это обстоятельство не является изменением самого лечебного режима.

II. ВИДЫ ЛЕЧЕБНЫХ РЕЖИМОВ.
Выделяются следующие виды Лечебных режимов:
1). Режим "Строгого надзора" или "Ограничительный";
2). Режим "Дифференцированного наблюдения";
3). Режим "Открытых дверей";
4). Режим "Коек дневного пребывания";
5). Режим "Лечебных отпусков" или "Частичной госпитализации".

III. ПОРЯДОК УСТАНОВЛЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНОГО РЕЖИМА.

1. При первом же осмотре пациента в отделении ему обязательно устанавливается тот или иной вид лечебного режима.

2. Вид назначенного лечебного режима фиксируется лечащим врачом в истории болезни пациента (на ее полях) и в Листе назначений с указанием даты и времени.

Запись скрепляется личной подписью врача, установившего данный лечебный режим (лечащего врача, дежурного врача, заведующего отделением, или заместителя главного врача по медицинской части).

3. Врач и заведующий несут персональную ответственность за адекватное и своевременное назначение (или не назначение) пациенту лечебного режима.

4. Диагноз не предопределяет вид лечебного режима, и для каждого пациента лечебный режим устанавливаются строго индивидуально. При назначении лечебного режима врачи руководствуются своими общими профессиональными знаниями и навыками, опытом работы, принципами медицинской этики и деонтологии, а также знаниями особенностей течения болезни у конкретного пациента.

5. Последовательность установления режимов наблюдения со смягчением ограничений при положительной динамике в процессе лечения является, как правило, предпочтительной, но не всегда обязательной.

6. Режимы устанавливаются:
- «Строгий надзор», «Дифференцированного наблюдения», «Открытых дверей» - лечащим врачом.
- «Коек дневного пребывания» и «Частичной госпитализации» - комиссионно с участием лечащего врача и заведующего отделением, о чем делается соответствующая запись в истории болезни с их подписями.
В исключительных случаях режим может устанавливаться распоряжением заместителем главного врача по медицинской части или главного врача, о чем делается соответствующая запись в истории болезни.

7. Больные, находящиеся на «Койках дневного пребывания» или в «Лечебном отпуске» записываются в журналы установленной формы.

8. Фамилии пациентов, находящихся на режимах: "Строгий надзор", "Открытых дверей", "Коек дневного пребывания", а также в "Лечебном отпуске", фиксируются медицинскими сестрами в Дневнике сестринского наблюдения.

9. Психическое состояние пациентов, находящихся на режиме "Строгий надзор", ежедневно фиксируется медицинскими сестрами в Дневнике сестринского наблюдения.

IV. ОСОБЕННОСТИ НАДЗОРА И УСЛОВИЙ СОДЕРЖАНИЯ.

1. Режим "Строгого надзора" назначается:
а) Всем пациентам, впервые в жизни поступившим в психиатрический стационар с диагнозом психического расстройства психотического уровня, как минимум в течение первых 7 дней пребывания (в дальнейшем - индивидуально).
б) Пациентам с симптоматикой, отвечающей критериям ст. 29-"а" Закона РФ "О психиатрической помощи…", включая следующие состояния:
- психомоторное возбуждение,
- состояние расстроенного сознания,
- тяжелые дисфории,
- агрессивное и аутоагрессивное поведение,
- тяжелые депрессивные состояния при наличии выраженной ажитации больного и (или) стойких и упорных суицидальных тенденций и стремлением к их реализации,
- тяжелые абстинентные состояния у больных наркоманиями при наличии в структуре синдрома возбуждения и / или агрессивных и аутоагрессивных тенденций.
в) Больным, склонным к побегам, а также возвращенным из побегов - в течение первых 7 дней обязательно, в дальнейшем - индивидуально.
г) Пациентам, находящимся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе и привлекающимся в качестве обвиняемого (подозреваемого) по уголовному делу - в течение первых 14 дней пребывания обязательно, в дальнейшем - индивидуально.
д) Больным, которым судом назначено принудительное лечение, - в течение первых 14 дней обязательно, в дальнейшем - индивидуально.

Режим Строгого надзора предусматривает следующие ограничения:

Больные помещаются в отдельную палату (т.н. «Беспокойную палату») или их койки сосредотачиваются в непосредственной близости от поста (кабинета) медицинских сестер. Каждый пациент должен постоянно находиться в поле зрения медицинского персонала. При посещении туалета больной также остается в поле зрения одного из работников смены.

Выход из отделения без сопровождения медицинского персонала строго запрещается.

Свидания с родственниками и близкими, прогулки разрешаются только с разрешения заведующего отделением в присутствии медицинского персонала и в установленное время.

Больные к трудовым процессам и к участию в наружных работах не привлекаются.

Все передачи для больного подлежат тщательному осмотру.

Их одежда, постельные принадлежности, содержимое прикроватной тумбочки подлежат обязательному ежедневному осмотру.

Списки таких больных ежедневно вносятся в Дневник наблюдения за больными.


2. Режим "Дифференцированного наблюдения" устанавливается:

В течение всего срока пребывания, после отмены режима «Строгого надзора»:

- Пациентам, находящимся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе и привлекающимся в качестве обвиняемого по уголовному делу;

- Больным, находящимся на принудительном лечении по определению суда.

- Больным с хроническими и затяжными психическими расстройствами психотического уровня, но с симптоматикой, не отвечающей критериям ст. 29-"а" Закона РФ «О психиатрической помощи…», а также в состоянии неустойчивой ремиссии.

Свидания с родственниками и близкими, прогулки разрешаются с разрешения лечащего врача только в присутствии медицинского персонала и в установленное время.

Выход из отделения без сопровождения медицинского персонала запрещается.

Данные больные могут привлекаться к трудовым процессам и к участию в наружных работах только под контролем медицинского персонала.


3. Режим "Открытых дверей" рекомендуется пациентам:
- с психическими расстройствами непсихотического (пограничного) уровня;
- с алкоголизмом – индивидуально, не ранее чем на 7-й день пребывания;
- с хроническими и затяжными психическими расстройствами, наркоманией в состоянии формирующейся ремиссии при отсутствии продуктивной психотической симптоматики или аффективных нарушений, наличии полной или достаточной критики к своему психическому состоянию и установки на лечение – строго индивидуально, не ранее чем на 15-й день пребывания.

предусматривает право самостоятельного (без сопровождения персонала) временного (не более чем на 1 час) выхода из отделения, но только по разрешению лечащего врача.

Свидания больных с родственниками и близкими, прогулки, участие в трудовых процессах и наружных работах могут индивидуально разрешаться лечащим врачом без дополнительного надзора со стороны медицинского персонала и в установленное время.

Пациенты имеют право свободного выхода из отделения по своему усмотрению, уведомляя лечащего врача, но не имеют права покидать территорию больницы. Выход из отделения разрешается с 10 час. 30 мин. до 18 час., кроме времени приема медикаментов и процедур, завтрака, обеда и ужина.


5. Режим "Коек дневного пребывания".

Критерии назначения пациентам данного вида лечебного режима аналогичны как при выборе режима "Открытых дверей", его выбор определяется врачом по согласованию с больным и / или его родственниками с учетом микросоциальной (внутрисемейной) обстановки.

Этот режим, тем не менее, считается более «мягким» и наименее ограничительным по сравнению с режимом «Открытых дверей», чем и определяется врачебная тактика, исходя из принципа «необходимости и достаточности».

Пациенты имеют те же права, что и при режиме «Открытых дверей», они получают завтрак и обед, а затем в 14 час. 30 мин. покидают отделение после приема назначений.

Рекомендуемая длительность пребывания пациента на КДП – не более 25 – 30 дней, после чего при стабильности психического состояния следует его выписка.


6. Режим "Лечебных отпусков" или "Частичной госпитализации".

Данный лечебный режим является наиболее «мягким» из существующих в практике стационарной психиатрии. Лечебный отпуск – это, по сути, пробная выписка больного из стационара, он рекомендуется больным с психическими расстройствами, находящимся в удовлетворительном состоянии, с качественной ремиссией – не ранее чем на 15-й день пребывания и лечения в стационаре.

Больным с алкоголизмом и наркоманией в исключительных случаях лечебный отпуск может быть предоставлен на 7-й день пребывания и лечения при отсутствии продуктивной психотической симптоматики, выраженных абстинентных явлений или аффективных нарушений, при наличии полной критики к своему психическому состоянию и установки на лечение, но не более чем на 2 - 3 дня.

Пациентам с психическими расстройствами непсихотического (пограничного) уровня лечебный отпуск может быть предоставлен на 7-й день пребывания и лечения при отсутствии выраженных аффективных нарушений, суицидальных тенденций и при благоприятной микросоциальной (внутрисемейной) обстановке.

Рекомендуемая длительность пребывания пациента в лечебном отпуске – от 1-го до 3 - 5 дней, но не более 7 дней в исключительных случаях, после чего при стабильно удовлетворительном психическом состоянии следует его окончательная выписка.


V. МЕДИЦИНСКИЕ ПОСТЫ.

1. Для обеспечения должного надзора и наблюдения за больными, безопасности и в целях профилактики опасных действий со стороны больных в отделении из числа работников дежурной смены организуются круглосуточные медицинские посты (в дальнейшем - "Посты"), в работе которых задействуется весь средний и младший медицинский персонал отделения.

2. Организация постов, как в дневное, так и в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни является обязанностью дежурной медицинской сестры.

Обязанностью старшей медицинской сестры является постоянный контроль за рациональной организацией постов во время дежурства.

Заведующий отделением совместно со старшей медицинской сестрой разрабатывает систему организации постов в отделении и обеспечивает текущий контроль за данной работой.

3. В вечернее и ночное время, а также в выходные и праздничные дни дежурная медицинская сестра является старшей в отделении, т.е. "Старшей по смене", ее распоряжения обязательны для исполнения дежурным персоналом отделения, и она подчиняется только дежурному врачу и/или дежурному администратору по больнице. Если в состав дежурной смены входят две медицинских сестры, то одна из них назначается (устным распоряжением старшей медицинской сестры) старшей по смене и на нее возлагаются обязанности по организации работы постов и координации действий медицинского персонала.

4. За каждым сотрудником при заступлении его на дежурство медицинская сестра - старшая по смене закрепляет конкретный пост и объекты наблюдения, на которых тот несет персональную ответственность за порядок и обеспечение безопасности.

Каждый пост – это не только место расположения медицинской сестры (санитарки) на дежурстве, а в первую очередь, ее зона наблюдения, включающая несколько объектов в отделении.

Покидать свой пост без разрешения старшей по смене персонал не имеет право. Старшая по смене не имеет право покидать свой пост без разрешения дежурного врача по больнице.

5. Дежурство персонала осуществляется без права сна.

6. Посты обеспечивают постоянное наблюдение за больными с учетом их психического состояния и установленного врачом режима наблюдения на основных объектах отделения, являющихся зонами повышенного риска в отношении возможных происшествий.

7. Обязательными (первоочередными) объектами наблюдения являются:
1). Т.н. "Беспокойная палата", где расположены больные, находящиеся под строгим надзором.
2). Главная входная дверь.
3). Туалет.
4). Запасной пожарный выход.
5). Процедурная.

Другие объекты закрепляются за конкретными постами исходя из производственной необходимости. Каждый пост включает в себя 2 или 3 вышеуказанных объекта в зависимости от укомплектованности смены в день дежурства.

8. Дежурная смена, как в дневное, так и в вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни осуществляет наблюдение и надзор за пациентами согласно своим должностным инструкциям и распределенным обязанностям.

9. В «Дневнике сестринского наблюдения», который ведется по установленной форме, описываются конфликты, инциденты, происшествия в отделении, психическое состояние больных, находящихся под строгим надзором или на судебной экспертизе, а также существенные изменения в психическом и соматическом состоянии отдельных больных, отмечаются температурящие пациенты.

Формы наблюдения за больными и требования к оформлению записей в Дневнике сестринского наблюдения прорабатываются с персоналом в процессе текущей учебы.

10. Каждый сотрудник отделения на своем рабочем месте несет ответственность за обеспечение личной безопасности, за качество организации мероприятий по профилактике опасных и суицидальных действий со стороны больных, побегов и несчастных случаев.

Полную версию документа см. в приложении к сообщению.