Общая справка по разделу F50: Нарушения приема пищи. Анорексия и булимия.

Введение
В этом разделе будут разобраны две основные нозологические единицы: нервная анорексия и нервная булимия, являющиеся по сути своей сменяющимися между собой стадиями одного патологического процесса, разными сторонами одного заболевания. В основе данных расстройств, по мнению ряда исследователей, лежит нарушение серотонинергической системы: так при булимии наболюдается ее дефицит, в то время как при нервной анорексии - ее профицит. Пищевые расстройства имеют высокую степень коморбидности с такими психическими расстройствами как депрессия, ананкастический невроз, нарушения сексуальной сферы и расстройства сна, что доказывает общность патогенеза этих заболеваний.

Генетическая модель нервной анорексии и нервной булимии
Роль генетического компонента в развитии нервной анорексии и булимии установлена с помощью изучения особенностей семьи. Комбинированное расстройство в виде анорексии и булимии выявляется у 6% случаев родственников первой степени родства, в то время как это расстройство в общей популяции выявляется с частотой 1%.

Конкордантность 56% при изучении 25 однояйцевых близнецов, 5% - при исследовании 20 разнояйцевых. В семье больных, проявляющих те или иные расстройства, - 27%, тогда как в контрольных семьях - 6%. У мужчин этот показатель выше, чем у женщин. Эти расстройства носят изолированный характер.

Нервная анорексия​

Нервная анорексия - состояние, характеризующееся патологической боязнью ожирения и связанным с этим жестким ограничением питания. Больные доводят себя до состояния истощения с целью похудеть вследствие болезненной убежденности в собственной полноте.

Этиология
Биологические факторы. Более высокий показатель конкордантности у монозиготных, чем у дизиготных, близнецов. Нейрохимические процессы отражают уменьшение содержания 3-метокси-4-гидроксифенилгликола в моче и спиномозговой жидкости, что предполагает снижение реагирования и активности норадреналина. Метаболизм в хвостатых ядрах был более интенсивным во время состояния, вызванного анорексией, чем после прибавки массы тела.

Психологические факторы. До возникновения этого заболевания можно отметить ряд стрессорных факторов. Некоторые исследователи предполагают, что неврогенная анорексия представляет собой фобическую реакцию избегания пищи, являющуюся результатом сексуального и социального напряжения, вызванного физическими изменениями, связанными с пубертатом.

Социальные факторы. Мода на соответствующую фигуру и соответствующие комплексы упражнений.

Клиническая картина
Около 85% больных заболевают в возрасте между 13 - 20 годами. Больные анорексией обычно отказываются есть со своей семьей или в общественном месте. Некоторые больные не могут отказаться от употребления пищи, так что они поедают очень много ночью. Вслед за этим часто вызывается рвота, больные принимают слабительные, диуретики, чтобы потерять массу тела. Эти больные часто используют езду на велосипеде, ходьбу, бег.

Они прячут пищу по всему дому и часто носят в карманах большое количество леденцов. Во время трапезы они пытаются упрятать свои порции в салфетки или засунуть в карманы. Они режут мясо на мелкие кусочки и проводят много времени, располагая мясо на своей тарелке.

Типичными являются жалобы на боли в эпигастральной области. Компульсивное воровство, обычно леденцов или слабительного, но иногда одежды.

У многих подростков, как правило, отмечается задержка психосексуального развития, а взрослые имеют сниженный интерес к сексу.

Когда потеря массы тела становится значительной, наблюдается гипотермия, отеки, брадикардлия, гипотензия, аменорея. Отмечается водный дисбаланс. Отмечается расширение желудочков головного мозга.

Классификация
Для постановки диагноза нервная анорексия необходимо наличие следующих признаков:

1. Вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого (более высокий уровень был снижен или так и не был достигнут), или индекс массы тела Кветелета составляет 17,5 или ниже (этот индекс определяется соотношением веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах). В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать вес в период роста.

2. Потеря веса вызывается самим пациентом за счет избегания пищи, которая "полнит", и одного или более приемов из числа следующих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит и/или диуретиков.

3. Искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой страх перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой и/или сверхценной идеи и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес.

4. Общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус-гипофиз-половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; могут быть повышенными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического метаболизма тиреоидного гормона и аномалии секреции инсулина.

5.При начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы); при выздоровлении пубертатный период часто завершается нормально, но поздно наступает первая менструация.

Атипичная нервная анорексия. Этот термин должен использоваться в тех случаях, когда отсутствуют один или более из ключевых признаков нервной анорексии (F50.0), такие как аменорея или значительная потеря веса, но в остальном клиническая картина является достаточно типичной. Такие случаи обычно встречаются в психиатрических кабинетах медицинских учреждений общего профиля или в службе первичного медицинского звена. Этот термин лучше всего подходит и для тех случаев, в которых отмечаются все ключевые симптомы, но только в легкой форме. Не следует использовать этот термин для расстройств питания, которые напоминают нервную анорексию, но обусловлены известными соматическими заболеваниями.

Лечение
Лечение амбулаторное или стационарное. Диета с пищевыми добавками, кормление через желудочный зонд (при отказе пациента принимать пищу).

Медикаментозное лечение включает в себя назначение серотонинергических препаратов, например бупропиона. Лучше использовать ципрогептадин (тормозит серотониновую передачу).

Психотерапия малоэффективна. С помощью поведенческой терапии можно добиться определенного успеха.

Нервная булимия​

Нервная булимия - эпизодическое, неконтролируемое поглощение большого количества пищи с последующей рвотой, использованием слабительных средств или диуретиков, голодания или интенсивных физических упражнений, направленных на предотвращение прибавки массы тела.

Этиология
Биологические факторы. Изучение метаболизма указывает на пониженную активность норадреналина и серотонина.

Социальные факторы. Возникновение расстройства связано с модой на стройную фигуру. Пациент стремится к тому, чтобы его фигура стала совершенной.

Психологические факторы. Пациенты с нервной булимией непоседливнее, гневливее, импульсивнее, чем пациенты с анорексией. Возможен страх перед началом самостоятельной жизни вне семьи после окончания школы. Треть больных похищает еду из магазинов.

Клиническая картина
1. Повторяющиеся приемы обильного количества пищи, пища не пережевывается, загалтывается кусками, съедается тайно и быстро
2. Отсутствие контроля над пищевым поведением
3. Применения слабительных и диуретиков
4. Озабоченность формой и массой тела
5. Рвота, вызываемая больным
6. Принятие пищи и после рвоты
7. Большинство страдающих булимией сексуально активны

Классификация
Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

1. Постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище; больной периодически не может удержаться от переедания, когда за короткое время принимается большое количество пищи.

2. Больной пытается противодействовать эффекту ожирения от съедаемой пищи с помощью одного или более из следующих приемов: вызывание - у себя рвоты; злоупотребление слабительными средствами, альтернативные периоды голодания; использование препаратов, в частности подавляющих аппетит, тиреоидных препаратов или диуретиков; если булимия развивается у больных диабетом, они могут пренебрегать инсулиновой терапией.

3. Психопатологическая картина включает болезненный страх ожирения, и больной устанавливает для себя четко определяемый предел веса тела, который намного ниже преморбидного веса, представляющего собой в глазах врача оптимальный или нормальный вес; часто, но не всегда, в анамнезе отмечаются предшествующие эпизоды нервной анорексии с ремиссией между двумя расстройствами от нескольких месяцев до нескольких лет. Предшествующий эпизод может быть полностью выраженным или протекать в легкой скрытой форме с умеренным снижением веса и/или транзиторным периодом аменореи.

Атипичная нервная булимия. Этот термин должен использоваться в тех случаях, когда отсутствуют один или более признаков из числа ключевых для нервной булимии (F50.2), но в остальном клиническая картина достаточно типична. Чаще всего это относится к людям с нормальным или даже избыточным весом, но с типичными периодами переедания, сопровождающимися рвотой или приемом слабительных средств. Нередки и неполные синдромы с депрессивной симптоматикой, но если депрессивные симптомы оправдывают отдельный диагноз депрессивного расстройства, то следует устанавливать два кода.

Лечение
Госпитализация. Диетотерапия. Медикаментозное лечение предполагает применения антидепрессантов (особенно СИОЗС).
Психотерапия поведенческая и групповая.