Практический опыт Сенсорная депривация и недокомпенсированный сахарный диабет как одна из причин психической патологии

Сенсорная депривация и недокомпенсированный сахарный диабет как одна из причин психической патологии

Два года назад. На приеме - мальчик 21 года. Студент. Будущий инженер-математик и программист. Сильно слабослышащий. Азбукой глухих не владеет, учился в массовой школе. Худенький (55 кг при росте 178 см), интеллигентный, очень застенчивый, стеснительный, зажатость проявляется и в позе, и в мимике, и в жестикуляции.
Предъявляет жалобы на пониженное настроение, подавленность, апатию, трудность концентрации внимания, рассеянность, недостаточно хорошую память. Говорит, что ему постоянно кажется, что за его спиной его обсуждают, осуждают, перешептываются о нем, что ему кажется, что к нему плохо относятся. Поэтому в транспорте, в аудиториях и т.п. часто оборачивается, пытается прислушиваться к разговорам. Сам понимает нелепость этих мыслей, говорит "я понимаю, что параною, но ничего с этим поделать не могу". Несмотря на жалобы на плохую память и концентрацию внимания, учится хорошо.
Обращался в ПНД, ставили диагноз "депрессия", лечился венлаксором, анафранилом без эффекта. Потом врач поменялся, а новый врач на рассказ о том, что пациенту кажется, будто его обсуждают и к нему плохо относятся, отреагировал сменой диагноза на "параноидную шизофрению" и назначением рисполепта. Несогласие с диагнозом и назначением, собственно, и привело пациента ко мне.

Объективно - двусторонняя нейросенсорная тугоухость IV ст. не выясненной этиологии с 4-х лет, пользуется слуховым аппаратом Oticon E38 на правое, лучше слышащее, ухо. Сильно напрягается в процессе разговора, старается наклониться поближе, сесть поближе, повернуться правой стороной, внимательно вслушивается. Доходят вопросы порой с опозданием на несколько минут. Говорит очень тихо, на вопрос почему, отвечает - "я знаю, что глухие говорят слишком громко, поэтому специально стараюсь говорить потише". Сильно картавит, речь в целом далековата от идеала разборчивости.
С 5 лет - инсулинозависимый сахарный диабет. На момент обращения получает инсулин 24 ЕД в сутки (12 ЕД утром и 12 ЕД вечером). На просьбы уточнить марку инсулина отвечает - "а я помню? какой дадут, такой и колю". Моим Accu-Check измеряем сахар прямо у меня в кабинете - получаем 14,4 (около 11 утра, 2 часа после завтрака). Спрашиваю - у тебя есть глюкометр дома? Ты вообще следишь за уровнем гликемии? Ведешь дневник? Стесняется, на все вопросы отвечает "неа", говорит, что "ну я же вроде себя неплохо чувствую по диабету", "времени на все не хватает", "за компом сидеть интереснее". Физической активности явно маловато. Спрашиваю, кто назначил инсулин. Говорит, эндокринолог поликлиники, давно еще. Понимаю, что сахарный диабет у мальчика жестко недокомпенсирован, но в теме диабета, различных видов инсулинов и тому подобного я плаваю, сам по этому поводу ничего внятного сказать не смогу. Говорю мальчику, что хочу, чтобы его проконсультировал доцент кафедры эндокринологии. Прямо на приеме пишу в скайп знакомому доценту, который именно диабетологией и занимается, прошу проконсультировать мальчика. Получаю ответ - "пусть прямо завтра во столько-то и приходит". Прошу на следующий прием прийти с мамой, свежими аудиограммами без и со слуховым аппаратом и с заключением доцента по проблеме его диабета.
Отправляю к моей девочке-клинпсихологу на тесты. Моя патопсихолог его гоняла четыре часа (!), затем зашла ко мне отдать заключение со словами - "слушай, ну я в упор не вижу там шизофрении".

На следующем приеме, через неделю - с мамой и запрошенными документами. Доцентом рекомендовано увеличение дозы инсулина до 32 ЕД/сут суммарно, часть дозы коротким инсулином, физические нагрузки. Я доволен - это я и хотел от коллеги услышать.
На аудиограммах - двустороннее снижение слуха во всем частотном диапазоне, больше на высокие частоты, больше слева. Минимальная потеря - 110 дБ, максимальная - более 130 дБ (обрыв кривой). Со слуховым аппаратом слышит начиная с 35-40 дБ. Говорю, что слуховой аппарат либо подобран хреново, либо настроен хреново. И что сенсорная депривация, неадекватная компенсация потери слуха, часто бывает одной из причин так называемой "паранойи глухих", а также депрессии, и что его состояние называется именно "паранойя глухих", а вовсе никакая не шизофрения.

Спрашиваю пацана: ты ведь читаешь по-английски? С гордостью и апломбом отвечает - "да!!!". Предлагаю ему подсесть рядом, открываю PubMed и показываю ему несколько абстрактов статей на тему о том, как после операции cochlear implant улучшается психическое состояние глухих и слабослышащих, улучшается их социальная адаптация, уменьшается уровень депрессии, тревожности, идеи отношения (та самая "паранойя глухих"), и как подпороговая, неслышимая, электрическая стимуляция слухового нерва, проводимая современными имплантами в отсутствие внешних звуковых стимулов, дополнительно способствует образованию новых нервных клеток в ранее атрофировавшемся от недогрузки слуховом нерве и заодно уменьшает депрессию. Мальчик впечатляется прочитанной информацией, загорается идеей, живо делится с мамой своими мыслями по этому поводу непосредственно на приеме. Уходят оба окрыленные. Говорят, что будут собирать деньги на операцию и выбирать, где лучше оперироваться, собирать мнения. И что будут держать меня в курсе.

Через три месяца: консультации в НИИ отоларингологии г. Киева, НИИ отоларингологии г. Москвы, клинике "Бней-Цион" в Хайфе. Операцию везде считают и возможной, и показанной. Запрошенная Израилем сумма (ок. 25 тыс. долларов) неподъемна для этой семьи, поэтому они решают оперироваться в Москве за приблизительно вдвое меньшую сумму. Мальчика спрашивают - "на какое ухо ты хочешь оперироваться - на правое, рабочее, которое лучше слышит и на котором ты носишь аппарат, или на левое, нерабочее - на случай, если операция окажется не очень удачной?". Он колеблется. Его мать звонит и спрашивает моего совета. Я настойчиво советую оперировать лучше слышащее ухо, т.к. он привык им слышать, его мозгу легче будет "переучиться" на восприятие звуков с импланта. Мой совет воспринят с благодарностью.

20.01.2012 - операция, больному вживлен Nucleus Contour 24 на правое ухо. Через месяц - подключение наружной части импланта. Затем многочисленные настройки, подбор параметров стимуляции. Спустя три месяца после операции больной на приеме с мамой: веселый, довольный, счастливый, разговаривает с нормальной громкостью, оживленно. Говорит, что действительно исчезла депрессия, стало проще общаться с однокурсниками, перестал параноить, т.к. теперь слышит, что делается за его спиной. С гордостью показывает аудиограмму со включенным имплантом - на правое ухо слышимость начиная с 15-20 децибел во всем диапазоне частот.

Благодарит так, что мне становится неловко. Чтобы избавиться от неловкости, читаю ему нотацию о важности бинаурального слуха и прошу обеспокоиться тем, чтобы ему в Москве в НИИ заодно подобрали СА на левое ухо или обсудить возможность второго импланта.

Май 2014: СА на левом, имплант на правом. Пациент брызжет оптимизмом и жизнерадостностью.

 

Приведенный пример в психиатрическом аспекте отражает положение в психиатрической отрасли в целом и ущербность психиатрической методологии. Вернее, специалистов, реализующих ее.
Не помню, у какого классика есть мысль о том, что: "Шизофренные заболевания не могут быть распознаны по одному единственному симптому или одной изолированной особенности поведения". Отсюда и рождается статистический разброс и необходимость введения единых критериев.
Конкретный случай оставляю без анализа. Автору респект.

 

Психолог однажды показала фото детей детского дома-интерната (соседи-за забором).
На фото пациенты интерната. Лица, лица и вдруг лицо девочки лет 11-12, отличающееся от окружающих. Можно сказать: луч солнца в ... Говорю, что это явно не пациент данного учреждения. Да, родители не справлялись, сдали сюда. По финансам выяснилось, что запросто могли нанять психолога/психиатра для дочери. Но вот девочке не повезло с психиатрами: приклеили диагноз и прощай...

 

К сожалению в постсоветской медицине традиция гипердиагностики шизофрении ОЧЕНЬ распространена.

 

Интересный опыт. Вы прямо кладезь!!

 

Я уже высказал автору одобрение, однако, выскажу критические соображения, подбавив дегтя.
Идеи отношения у лиц с ограничением каких-то функций - не редкость. Другое дело, из чего "растут ноги". В нашем случае, нарушение коммуникации и какие-то рефлективные моменты, оформленные общим депрессивным рисунком с речевыми и прочими делами, закончились стигмой и стандартом лечения эндогении.
Далее, прекрасная история с хепи-эндом, достойная голливудовских мастеров. Все это умиляет до слез.

С другой стороны, все-таки, что это была за личность? Мне думается, что разворачивалось все именно на личностном уровне. Слишком уж все выглядит сказочно. Раз, два - и все прошло! Как в песне: "Вот она была [депрессия], и - нету..." Осталось немного побрызгать оптимизмом и дать занавес.
По анамнезу я ничего не буду говорить. Его просто нет. Остается домысливать клинические обстоятельства. Я сильно извиняюсь перед автором, но базируюсь на несколько иных подходах. Я не могу с легкостью бросаться диагнозами и относиться к клинике по-киношному. Думаю, мои слова пойдут автору на пользу. Ведь он - Доктор с большой буквы. Все слова, сказанные о нем выше, - истинная правда. Пожелаю ему успехов.

 

Несколько дней хожу под впечатлением Вашего рассказа о глухом юноше. Я старый доктор (начал работу в 1954 г., и много повидал на своем веку. Но ваш рассказ растрогал буквально до слез. Какой Вы молодец, настоящий врач! Дай Вам Бог остаться на всю жизнь таким же участливым и всегда готовым помочь человеком! По Вашим пометкам ко множеству статей в этом сайте видно, что Вы, кроме всего, еще и очень любознательны и интересуетесь проблемами, далекими от психиатрии. Это еще один плюс в Вашу пользу... Такие люди, как Вы возрождают веру в гуманную медицину, которая переживет нынешнее трудное время! Крепко жму Вашу руку.

 

Спасибо за очередную великолепную демонстрацию психиатрического мастерства с блестящими результатами.
Смею, однако, заметить, что эта патология не нова, описана еще старыми психиатрами под названием «бред преследования тугоухих». Крепелин в последнем издании своего руководства (1915) относил его к общей подгуппе психогенных заболеваний под названием «Гомилопатия» (от греч. homilia – общение, беседа, pathos – страдание, болезнь).
К этой группе он относил индуцированные психозы, тюремные психозы и бред преследования у тугоухих. Их развитие он связывал с фактором общения людей. Подчеркивалось, что такой бред обусловлен душевным одиночеством, недоверчивостью, склонностью к ошибкам восприятия чужой речи и неправильным ее толкованием.
П.Б.Ганнушкин писал о бреде тугоухих в своей «Клинике психопатий», в главе «Патологические психогенные реакции». Тогда считалось, что расстройство это имеет стойкий бредовой характер и его конечным этапом является формирование паранояльных черт характера, так как тугоухость по тем временам была неустранима.
Сейчас другие времена, слух восстанавливается, и восстанавливается психическое здоровье. Что подтверждает мудрость старых психиатров и точность их психиатрического анализа.