Практический опыт Шизофрения, нейросифилис, прогрессивный паралич?

Шизофрения или прогрессивный паралич?

Больной 47 л.
Д-з при поступл.: шизофрения параноидная, непрерывно-прогредиентное течение, галлюцинаторно-бредовый синдром, на фоне эмоционально-волевого дефекта.
Родился в семье рабочих, вторым ребенком из трех. Период раннего развития протекал без особенностей. Посещал ДДУ. Образование среднее 8 классов СОШ. В возрасте 16 лет совершил угон автомобиля, находился в колонии, 3 года. В колонии отучился на сварщика, в 1985г. освободился из колонии. По характеру был спокойным, уравновешенным, увлекался ремонтом автомобилей. После освобождения из колонии работал по полученной профессии, часто менял работу. Женился, в 1989г., родился сын. С женой в браке прожил 6 лет, развелся в 1995г., когда больному было 25 лет, после развода поддерживал отношения с сыном. Продолжал работать электро-газосварщиком.

Из выписок историй болезни следует, что в поле зрения психиатров попал в возрасте 39 лет в 2005г., когда впервые остро изменилось состояние: нарушился сон, устроил разгром в квартире, в кухне все разворочено, разобрал газовую плиту, был растерян. Психически на тот момент: ориентирован правильно, контактен, возбужден, многоречив не по существу, речь изобилует цинизмом, без чувства дистанции. Настроение повышено. Строит нереальные планы в отношении увеличения зарплаты пенсионерам, обещает повысить зарплату дояркам. Без критики к состоянию.
Анализы: RW4+. В процессе лечения состояние улучшилось. Выписан с диагнозом: МАНИАКАЛЬНО-БРЕДОВОЕ СОСТОЯНИЕ.

В 2007г. направлен на повторное стационарное лечение в связи с изменившимся психическим состоянием: «ощущал запах газа, был возбужден, беспокоен, без критики". Выписан с диагнозом: ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО. ДЕПРЕССИВНО-БРЕДОВОЙ СИНДРОМ. Анализы: RW4+

В 2007г. больной выбросился из окна 4 этажа собственной квартиры, получив множественные переломы. В январе 2008 г. в очередной раз поступил на лечение с аффективно-бредовой симптоматикой и двумя генерализованными эпиприпадками в анамнезе в сентябре, октябре 2007г: негативен, злобен, напряжен, настроение неустойчивое, легко аффектизируется, эмоционально огрублен, высказывает бредовые идеи о том, что брат хочет завладеть квартирой он в сговоре с соседями. Без критики. В процессе лечения состояние больного улучшилось. В анализах: флюрография- тяжистоячеистая деформация легочного рисунка слева (признаки пневмосклероза); RW 4+ от 16.01.2008.
Был проконсультирован дерматологом диагноз: LUES LATENS.
Неврологом: контакт с больным затруднен, на осмотр не реагирует, инструкции не выполняет, передвигается с посторонней помощью. Зрачки Д=С. Язык по средней линии. Снижена сила в пр. руке. Тонус мышц в конечностях нарушен по смешанному типу. Диагноз: органическое поражение ЦНС. Проведен курс пенициллина 1млн. Ед 4 раза в день, курсом 20 дней. Контрольный анализ RW от 08.02.2008г. положительный. Выписан домой.

При повторном поступлении в 2008 году (выражение лица маскообразное, эмоционально опустошен, монотонен, раздражителен, негативен, груб, недоступен в переживаниях, легко аффектизируется), был представлен на МСЭК для определения гр. инв. с д-м: ПАРАНОИДНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ, ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ, НА ФОНЕ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВОГО ДЕФЕКТА.

При последующих поступлениях отмечалось: нивелирование личностных черт вплоть до полного распада, полная утрата критики, эмоциональные проявления ограничивались: раздражительностью, дисфоричностью, злобой, фон настроения колебался от угрюмо-мрачного, монотонный, до тупого безразличия, грубое мнестико-интеллектуальное снижение, с практически полным распадом задатков интеллекта: памяти, внимания, мышления, обеднением словарного запаса, неспособность удовлетворять основные потребности (не моется, не стрижется, не ест, запирается дома никого не впускает), нарушение сна, эпизодические бредовые идеи ущерба с аффективной окраской.

С 2008г по настоящее время RW, РПГА, ИФА (4+). Повторные курсы пенициллина не проводились. НЕЙРОСИФИЛИС, ПРОГРЕССИВНЫЙ ПАРАЛИЧ, ИСХОДНАЯ СТАДИЯ?

 

Вряд ли это прогрессивный паралич. И положительная р-ция Вассермана вполне может быть и без сифилиса, ибо неспецифична. Да и по большому счёту при прогрессивном параличе RW часто вообще отрицательная. А для параноидной шизофрении всё характерно.

 

а соматически все в порядке?

 

Запоры, поносы, недержание мочи

 

У меня аналогичный больной, правда у моего ещё и алкоголизация была. Но для установления д-за нейросифилиса одного положительного RW недостаточно. Необходима спинномозговая пункция, анализ ликвора на RW, РИТ, РИФ и желательно МРТ головы.

Больной: Д. У. Т. 21.05.1954 года рождения
Место жительства: г. Н-ск
Дата поступления: 11.10.13. Дата выписки: по настоящее время. Повторно.

ДИАГНОЗ: ОРГАНИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ЧМТ,АЛКОГОЛЬ, СИФИЛИС). ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ. ВЫРАЖЕННЫЙ ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ.
СОПУТ. Д-З: ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ ВЕРХ ДОЛИ ЛЕВОГО ЛЁГКОГО В ФАЗЕ ИНФИЛЬРАЦИИ. БК –. ПЛЕВРОЦИРРОЗ СПРАВА. ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ.

Из катамнеза: Наследственность психопатологически отягощена. Младший брат лечился в РКПБ, инвалид II гр. Периодически лечится по месту жительства у психиатров. Наш больной старший сын из 11 детей. Ранее развитие без особенностей. Образование среднее. Служил в Армии, служба прошла спокойно. После армии женился, работал шофером бензовоза на ПМК. Злоупотреблял спиртным.

Психические расстройства стали отмечаться после смерти матери в 2003 году. Со слов сестры говорил, что слышит «голоса», что «внутри него кто-то есть, кто-то ему приказывает». Вел себя неправильно. Лечился в в 2004 г. в Республиканской Психиатрической Больнице, с д-зом Алкогольный галлюциноз. При второй госпитализации консультирован доцентом каф. Психиатрии, д-з: Хр. алкоголизм IIIcт., Алкогольная энцефалопатия. Алкогольный галлюциноз со слабоумием. В 2005 году обнаружен сифилис. Повторно консультирован этим же доцентом. 05.05.2006 г. д-з: Органическое Заболевание Головного Мозга (алкоголизм, сифилис) Галлюцинаторно-параноидный с-м.
Пролечен под контролем венеролога: 2005 г.- 89 млн. пеницилина в/м,согласно инструкции. 2006 г. бициллин-3 по 1.800.000 ЕД. в/м, 14 дней. 2008 г. пенициллин в/в капельно по 20 млн. в день, 14 дней. 2011 г. ампицилин в/м по 1 млн. в/м, 14 дней. С 2006 года лечится в нашей больнице, д-з: Органическое Заболевание Головного Мозга (алкоголизм, сифилис) Галлюцинаторно-параноидный с-м. выраженные изменения личности. Не работает. Инвалидности нет. Спиртное не пьёт.
П/выписка 17.04.2013. Дома злобный, раздражительный, прожорливый, агрессивный. Из дома не выходит.
Поступает в 16-й раз. После выписки состояние было: Дома бездеятельный, из дома не выходит. Ничем не интересуется. От п/т отказывается. Аппетит повышен. Поводом для госпитализации послужило: изменение состояния – в последнее время конфликтный, раздражительным, злобный, агрессивный, в связи с чем был госпитализирован по направлению ЛОК.

Соматический статус: Жалобы на общую слабость, кашель, снижение веса. Среднего роста, астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Язык влажный. Зев спокоен. В легких аускультативно жёсткое дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот: мягкий, б/б. Печень +2.0-3.0 см из под края рёберной дуги, селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный. Стул со склонностью к запорам. Диурез регулярный. Нервная система: Череп перкуторно б/б. Лицо симметричное. Движения гл. яблок в полном объеме. Глазные щели равновеликие. Фотореакция слабая. Язык с девиацией влево. Сглаженность н/г складки слева. Активные движения в полном объеме. Парезов и параличей нет. Мышечный тонус снижен. Сухожильные рефлексы BR,TR D=S, вызываются. PR, AR D=S снижены. В п. Ромберга устойчив. Менингиальные симптомы отрицательны. В позе Ромберга пошатывается. ПНП удовлетворительно. С/м Маринеску-Родовичи резко положительный с 2-х сторон.

Обследования: ОАК: Hb 147, Эр 4.7, Ц.п. 0.9, Л 5.9, СОЭ 11 ; ОАМ: Цв-сж, Пр-пр, Б-0, 1016, Лейк 0-1, Эп 0-1. Посев на дифтерию: нет проб-к. Мокрота на БК (–) отр. Кровь на ВИЧ №107779 отриц. от 17.10.13.
Кровь на МР (микрореакция) 2+ от 19.10.13. ИФА-диагностика урогенитальных инфекций trep.pallidum– оптическая плотность (ОП) пm IgG– 0,894 (+). Норма IgM IgG-0,247.
Кровь на RW– кардиолипин (RW) отр. Р-я микропреципитации (РМП) с инактивированным (+), РИФ-200 (4+), РИФ.абс (4+), РИБТ 70%. ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС-100 уд в мин. Тахикардия. ЭПС-верикальная. СПРЖ признаки перегрузки ЛЖ. Дистрофия ЛЖ, п/с. ЭЭГ: Изменения ЭЭГ негрубые в виде уплощения биоэлектической кривой и сглаженности регионарных различий.
Окулист(23.10.13): Зрение низкое ОU - спокойно, хрусталик помутнён неравномерно. Глазное дно просматривается. Д-з: ОU Незрячая катаракта.
Патопсихолог: В-д: Таким образом на первый план выступают изменения в эмоционально-волевой сфере, снижение чувства социальной рефлексии, завышенный уровень претензий, трудности адаптации, снижение критики, склонность к рассуждательству, уровень обобщений недостаточный.
Невропатолог: Энцефалопатия смешанного генеза.
Демато-венеролог: Слабоположительная сероустойчивость, неспецифическая. Лечение не требуется, незаразен.
Проведено МСКТ головного мозга (9.11.13) В затылочных долях определяются неправильной формы зоны жидкостной плотности с неровными контурами, размерами 3.0х2.6 см. - справа, 3.7х2.1 см. - слева. Там же извилины уменьшены в объёме, деформированы, местами не прослеживаются. В белом веществе больших полушарий головного мозга, преимущественно перивентрикулярно определяются гиподексивные участки с нечёткими контурами, размерами 1.4х2.0 см. Вывод: КТ-картина кистозно-атрофических изменений затылочных долей гол.мозга. Проявления дисциркуляторной энцефалопатии.
Rõ -графия органов гр.клетки: Справа в S¹-S² единичные очаги с чётким контуром. Слева в верх доле полиморфные очаги пониженной прозрачности ввиду негомогенной инфильтрации, фиброзные тяжи связанны с бронхом.

Психика при поступлении: Внешне малоопрятен. В ясном сознании. Верно ориентирован в месте, собственной личности. Дезориенитрован во времени, не знает, точно сколько ему лет. Какой сейчас год, дату называет неверно. Контакту доступен формально. На вопросы отвечает резко. Настроение сниженное, с дисфорическим оттенком, озлобляется, нецензурно выражается. Высказывает бредовые идеи отношения, отрицает, не признает своих родных брата, сестру, говорит, что «Они мафия». Выражение лица малоэмоцинальное. Мышление с парафренными включениями, заявил, что у него «Тысяча сыновей» ! «Я родился в первом веке !». «Я бессмертен !». В отделении слышал «голос» умершего сына, полагал, что он жив, что жива мать. Стремился к выходу, был злобен. Критики нет.

В отделении: в первое время раздражителен, негативистичен к окружающим, на замечания агрессивен. Интеллект невысок. Сам с собой разговаривает. Утверждал, что слышал «голос сына», он к нему приходил! Утверждает, что сын жив. Не запоминает новой информации. Малообщителен, отмечается снижение зрения. Бездеятельный, замкнутый, не включался в труд.

Лечение: Галоперидол, ксанакс, Na оксибутират, дроперидол, конвулекс, циклодол, Противотуберкулёзное препараты.

На фоне лечения: состояние улучшилось, настроение выровнялось, нормализовался сон, упорядочился в поведении, спокоен, без агрессивных тенденций. Нетрудоспособен. Рекомендуется оформление инвалидности.

Хочу добавить, что 27.12.2007 проводили МРТ головы: На серии трансверзальных и сагиттальных томограмм головного мозга, выполненных в режимах Т¹, Т² и FLAIR перивентрикулярно в проекции белого вещества и базальных ядер головного мозга определяются мелкие множественные участки патологической гиперинтенсивности в режиме исследования Т² и FLAIR. Срединные структуры не смещены, боковые желудочки симметричны, умеренно расширены с зоной перивентрикулярной ишемии. Третий желудочек не расширен. Субарахноидальное пространство диффузно расширено за счёт атрофии коры больших полушарий головного мозга. Цистерны мозга без патологических сигналов. Область турецкого седла, орбиты и структуры задней черепной ямки без особенностей. В клетках решётчатой пазухи определяется гиперплазия слизистой. Остальные придаточные пазухи носа пневматизированы обычно. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МРТ-признаки ишемии головного мозга.

 

Я с пеной у рта настаивал на ликвородиагностике, но пожилие врачи, в том числе и зав. отд., которые лечили его 8 лет от шизофрении и дали инв., убеждали, что это все равно ему не поможет. Еще более поразил невролог. Она взяла со слабоумного больного отказ от спинномозговой пункции. Я плюнул на это все и выложил в инет))

 

А у вас для установления диагноза консультация научных сотрудников кафедры практикуется ? У нас ВКК на ВТЭК не пропустит без конс-ии профессора, доцента, или хотя бы ассистента.

 

Когда ему впервые оформили инвалидность я его не лечил. Из архивных историй консультации профессора (он к нам приезжает) не нашел.

 

Сколько миллионов ЕД пенициллина не вводи, они будут действовать только 4 часа. Поэтому его необходимо вводить не менее 6 раз в сутки.

 

А у нас в КВД полно пациентов с первично выявленным нейросифилисом. Они психически еще сохранны, но в ликворе - жуть!

 

Действительно сифилис возвращается. Все чаще и чаще рег-ся его случаи. Все таки я думаю это связано с падением грамотности населения и плохой работой сан-эпид службы. В моей практике был случай нейросифилиса у повара в общественной столовой. И после лечения и выписки он продолжил работать там же!

 

Пролеченный люэс не является противопоказанием для работы в общепите, детском учреждении и пр. Увеличение же поздних форм сифилиса должно быть, почему нет, "вспышка" в конце 20-го и начале 21-го века в СНГ, была будь здоров и не все лечились как подобает.

 

Невероятно быстрый распад личности, да еще при позднем начале - это нехарактерно для sch. А может, попробовать терапию пенициллином? Дерматолог не прописал? Ведь он же пишет lues latens, по идее он может/должен и курс пенициллина прописать. И без невролога обойдетесь, тем более что пациент все равно отказ от СМ-пункции подписал. И посмотрите, какова будет динамика состояния.
Если будет улучшение - можете благополучно оставить его с диагнозом шизофрения (уже и инвалидность есть, так что отменять его нецелесообразно, да вам и не дадут), а сопутствующий сифилис на основании заключения дерматовенеролога.

 

С удовольствием назначил бы этиотропную терапию, к тому же это единственное псих. заболевание, которое таковую имеет, но лечением больных поступивших на продление гр. инвалидности или на ее первичное оформление занимается пожилой зав. отд., у которого совсем другой интерес. Я думаю вы понимаете о чем я говорю...