1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

Образец Стандарт ведения амбулаторных карт психиатрического кабинета. Методика экспертной оценки.

Тема в разделе "Психдиспансеры", создана пользователем Квазар, 20 сен 2016.

  1. Квазар

    Квазар Врач психоневролог

    Сообщения:
    152
    Адрес:
    Н. Новгород
    Проект

    СТАНДАРТ ВЕДЕНИЯ
    АМБУЛАТОРНЫХ КАРТ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

    Введение.
    Безусловно, главным в оформлении и ведении амбулаторной карты (в порядке приоритетности) являются:

    В первую очередь, это грамотность оформления врачебных записей, изложения жалоб пациента, полнота сбора анамнеза, качество и профессионализм описания психического статуса, диагноза его обоснования.

    Во-вторых, - адекватность сделанных врачебных рекомендаций и выбранной врачебной тактики.

    В третьих, соблюдение в дальнейшем требуемой периодичности наблюдения больного врачом-психиатром и медицинской сестрой психиатрического кабинета в соответствии с утвержденными группами диспансерного наблюдения.

    Наконец, это качество оформление самих амбулаторных карт.

    Также несомненно важно соответствие записей в амбулаторных картах и "Контрольных картах диспансерного наблюдения за психически больными" (ф. 030-1/у)

    Однако, те не менее, начать считаем целесообразным с оформления амбулаторных карт, с их общего внешнего вида, титульного листа, листов-вкладышей, компоновки документов (выписок из историй болезни – обменных карт, запросов и т.п.).

    1. Оформление самих амбулаторных карт.
    1. Оформление титульного листа (1-й страницы).

    Встречающиеся ошибки и дефектура:
    - Нет отметки (штампа учреждения) в левом верхнем углу о принадлежности амбулаторной карты к учреждению.
    - Указывается только год рождения пациента, а не полная дата рождения, как требуется.
    - Не указывается район или город, где проживает пациент.
    - Не указывается в правом верхнем углу принадлежность к той или иной категории наблюдения: "Диспансерная группа" или "Консультативная группа". Здесь (в правом верхнем углу) должен быть наклеен квадрат с литерой "Д" (Диспансерная группа) или "К" (Консультативная группа). По мере изменения категории наблюдения пациента данная маркировка меняется.

    2. Оформление "Корешка" амбулаторной карты. Маркировка.

    3. Оформление 2-й страницы - "Листа заключительного (уточненного) диагноза".

    Встречающиеся ошибки и дефектура:
    Иногда страница не заполняется или выносится диагноз на синдромальном уровне.


    2. Грамотность оформления врачебных записей.

    Первая запись врача в амбулаторной карте при приеме пациента должна быть наиболее подробной и полной.

    1. В начале указывается, где проведена консультация (освидетельствование, осмотр, обследование) пациента.
    Как правило, это следующие варианты: "На приеме" или "На дому". "На приеме" - означает в помещении диспансера (диспансерного отделения или в психиатрическом кабинете ЦРБ, или поликлинике), т.е. по месту основного приема.

    Возможны и другие места, это могут быть: "В стационаре больницы или ЦРБ", "Во время выезда на ФАП или в участковую больницу", "В помещении школы", "На заседании МПК", "В помещении Комиссии по делам несовершеннолетних", "В доме-интернате" или "В школе-интернате", "В кабинете следователя", "В помещении РОВД" или, соответственно, другие варианты. Здесь же проставляется дата и, в отдельных случаях и при необходимости, время осмотра.

    2. Затем отмечаются обстоятельства обращения.
    Это могут быть: "Самообращение", или "По направлению врача-невролога", или "По направлению врача-терапевта", или другого врача, или "По направлению фельдшера ФАП", или других ответственных лиц. Таким образом, здесь, фактически, указывается инициатор контакта пациента и психиатра, от кого конкретно исходила инициатива.

    Следующая необходимая отметка - это как или с кем прибыл пациент на прием: "Самостоятельно", или в сопровождении других лиц. Для несовершеннолетних - "с матерью", "с родителями", "с преподавателем школы", "с директором школы", "с инспектором по делам несовершеннолетних". Если осмотр (консультация) пациента происходил за пределами психиатрического кабинета, то необходимо указать в чьем присутствии проходил осмотр.

    Цель обращения. Просьбы. За справкой. За рецептом.

    Юридический аспект. Добровольность освидетельствования при первичном обращении.

    3.Жалобы.

    4.Анамнестические сведения. ПОСМОТРЕТЬ ДАЛЕЕ
    - Полнота сбора анамнеза, наличие необходимых характеристик, сведений со слов родственников, заверенных их подписью, выписок из историй болезни других медицинских учреждений и/или амбулаторных карт, подшивка прежних историй болезни психиатрических стационаров (в случае утраты прежних историй болезни подшивается официальный ответ об этом из архива);
    - Своевременность оформления и проведения флюорографических обследований, правильность оформления соответствующих записей, наличие 2-х чтений заключения в виде шифров и шифра медицинского работника;
    - Наличие обследований и результатов по дифтерии (2-х числовой результат, «свежесть» анализа (не позднее, чем за 10 дней до госпитализации);
    - Наличие обследований на ВИЧ-инфекцию в соответствии с действующими показаниями и приказами;
    - Полнота объема других параклинических исследования (анализ крови, мочи, ЭКГ, ЭЭГ, ЭХО-Энцефалография, КТГ, ЯМР и др.);
    - Наличие по показаниям обследований врача-невропатолога, медицинского психолога.

    2.5.Психическое состояние.
    Качество описания психического статуса пациента. Описание отмеченных проявлений, симптомов психического расстройства и их трактовка;

    2.6.Диагноз, ведущий синдром.
    а).Соответствие установленного диагноза данным анамнеза, жалоб пациента, психическому статусу.
    б). Правильность оформления развернутого клинического диагноза.
    в). Правильность шифровки диагноза.

    3. Адекватность врачебных рекомендаций.
    3.1.Рекомендации по лечению.
    - Адекватность назначенного лечения возрасту, физическому, соматическому, неврологическому и психическому состоянию больного, его жалобам на здоровье, особенностям течения болезни;
    - Динамичность лечения в соответствии с изменением психического состояния больного, соматической отягощенности.

    Примечание № 1: Адекватность и динамичность лечения оценивается исходя из величины дозы препаратов, своевременности наращивания или снижения дозы, времени назначения препарата в течение суток, правильности подбора комплекса препаратов.

    3.2.Социально-трудовые рекомендации. Отметка о выдаче листка временной нетрудоспособности.

    3.3.Отметка о назначении следующей явки к врачу (рекомендуемой следующей консультации).

    3.4.Подпись врача (с указанием рядом в скобках разборчиво его фамилии и инициалов или проставлением личной печати врача).

    Встречающиеся ошибки и дефектура:
    ...

    4. Оценка соблюдения периодичности наблюдения.

    В психиатрическом кабинете должна быть четко определена система диспансерного наблюдения из рекомендованных МЗ СССР или МЗ РФ и принятых для использования в практической работе на территории области ("по В.Г. Зеневичу", или И.Я. Гуровичу, или др.).

    Встречающиеся ошибки и дефектура:
    ...

    5.Соответсвие записей в амбулаторных картах и "Контрольных картах диспансерного наблюдения за психически больными".

    Встречающиеся ошибки и дефектура:
    ...


    МЕТОДИКА
    ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ АМБУЛАТОРНЫХ КАРТ
    ПСИХИАТРИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

    Экспертная оценка амбулаторных карт (в дальнейшем - "Оценка") психиатрического кабинета диспансера, диспансерного отделения психиатрической больницы или ЦРБ проводится на месте во время кураторской проверки.

    Оценка дается по результатам изучения куратором ориентировочно 30-50 амбулаторных карт (ф. 025-у). При оценке амбулаторных карт больных из диспансерной группы, они сопоставляются с "Контрольными картами диспансерного наблюдения за психически больными" (ф. 030-1/у).

    Оценка проводится по 5-м основным разделам:
    1. Грамотность оформления врачебных записей.
    2. Адекватность врачебных рекомендаций.
    3. Соблюдение требуемой периодичности наблюдения больного.
    4. Качество оформление самих амбулаторных карт.
    5. Соответствие записей в амбулаторных картах и "Контрольных картах диспансерного наблюдения за психически больными" (ф. 030-1/у).

    Полная версия документа в приложении к сообщению.
     

    Вложения:


Поделиться этой страницей