Практический опыт Ургентное УЗИ - аневризма брюшной аорты (МКБ-10: I71)

Случай совсем свежий, сегодняшний, прямо «с пылу, с жару». Около половины восьмого утром раздаётся телефонный звонок от фельдшера СМП с просьбой выполнить УЗИ тяжёлому пациенту с подозрением на «инфаркт почки».
В 07-50 вхожу в приёмное. Проходя в свой кабинет, вижу лежачего на кушетки на правом боку, с подогнутыми ногами, мужчину зрелого возраста. Успеваю отметить бледность кожи, бледно-синеватые губы, дыхание «тихое», одышки нет. Со слов дежурного доктора-терапевта (по совместительству – начмеда) давление «по нулям», катетеризировать кубитальную вену не удалось, лаборант не смог получить кровь из пальца.
Доставлен только что, заболел остро утром после пробуждения – резкая быстро нарастающая слабость, боли в животе и пояснице справа (!). За минуты пребывания в приёмном отмечено прогрессирующее падение АД и «загружение» пациента.
На момент проведения исследования в контакт не вступает, на окрик открывает глаза, положение пассивное, отмечаются попытки подогнуть ноги к животу.
На ЭКГ – синусовая тахикардия до 105 – 107 в мин.; постинфарктные рубцовые изменения нижней стенки; изменения миокарда боковых отделов (отриц. Т в I, aVL, V5-6, косонисходящий ST без явной депрессии в этих же отведениях).
На ЭКГ от августа 2013 г. – тахикардия с рубцовыми изменениями, признаки гипертрофии левого желудочка без нарушений реполяризации в боковых отделах; отмечается значительное падение амплитуды R V4-6 (почти двухкратное), что для себя объяснил шоковым состоянием гемодинамики с падением наполнения левого желудочка, а возможно и длительным успешным лечением АГ.
Бурча себе под нос: «Какой, на фиг, инфаркт почки! Разрыв аневризмы аорты тут и внутреннее кровотечение!», - жду загрузки своего Сименса…
Ну вот, наконец, аппарат завелся, больной на каталке под датчиком. Про себя в который раз горжусь тем, что перенёс кабинеты УЗИ и ЭКГ в ближайшее соседство с приёмным покоем.
В силу тяжести состояния с необходимостью скорейшей транспортировки в ОРИТ и постановки подключичного катетера (анестезиолог уже в пути) исследование выполнено не по «полному протоколу» :-((.
Явных и грубых признаков острой «катастрофы» в виде жидкого содержимого в брюшной полости и очагово-деструктивных изменений паренхиматозных органов не выявлено. Самая существенная диагностическая находка представлена на прилагаемых сканах. Сразу приношу свои извинения – впопыхах не сохранил картинки в допплеровских режимах – склероз и спешка…

На словах это следующее. Выявлено аневризматическое расширение верхнебрюшного отдела аорты, начинающееся от диафрагмы и спускающееся ниже уровня пупка. Форма аневризмы ближе к веретёновидной, размеры до 20 х 10 см. По внутренней поверхности аневризмы выраженные тромботические наложения, на отдельных участках просматривается слоистость строения тромбов. По передней стенке аневризмы – линейные эхогенные структуры, не позволяющие исключить расслоение. Жидкого содержимого забрюшинно не выявлено. В просвете – турбулентный кровоток (скоростные характеристики не фиксировал). Не удалось визуализировать устья чревного ствола, верхней брыжеечной и почечных артерий (не лоцированы ни в В-режиме, ни в режиме ЭДК).

Заключение сформулировал так: обширная аневризма брюшной аорты (расслаивающая?) с признаками тромбирования; нельзя исключить тромбоз чревного ствола, верхней брыжеечной и почечных артерий.
Код по МКБ-10: I71
Предполагаю, что боли в пояснице справа связаны с тромбозом правых нижне-диафрагмальной и/или поясничных артерий.
По состоянию на 12-40 (по телефону от медсестры ОРИТ и по информации от принимавшего врача) – больной жив! На противошоковой терапии (солевые растворы, глюкоза, полиглюкин, преднизолон 120 мг, дофамин) в сознании, отмечает периодическое усиление болей в животе (под трамалом), диурез abs, АД 60-80/40. Ждут приезда сосудистого хирурга.
Будет свежая информация – дополню в комментариях…
Освежить информацию по ветвям брюшной аорты можно здесь - http://anatomy_atlas.academic.ru/1579/Брюшная_часть_аорты

 

Скажите, возможно ли на УЗИ достоверно визуализировать расслоение, т.е. наличие ложного и истинного каналов (при наличии таковых, разумеется)? Или только косвенно судить можно о расслоении? Кровоток по подвздошным, бедренным артериям не лоцировали? Визуально была ли ишемия нижних конечностей, не обратили внимания?
Спасибо за публикацию, обязательно расскажите дальнейшую судьбу.

 

Да, можно! И с очень высокой достоверностью. Пишут о 98 %, насколько помню.
"Вниз не лазил" - было не до того... Ноги не видел, пациент оставался в штанах и майке. Однако, косвенно, могу предполагать, что в основном кровоток в подвздошных артериях и ниже сохранялся, на основании того, что на выходе из аневризмы он был мощным и легко визуализируемым (куда ж ещё там могла течь кровь?)

Дополню:
Сверху аневризма "упиралась" в диафрагму. К бифуркации "спустился" - вроде ничего подозрительного не заметил... А с дедом, наверное, правда, следовало его передать сосудистым хирургам без промедления. У меня бывали раньше вполне успешные случаи протезирования. Последний (?) ходит с вшитыми в обход аневризмы "штанами", наблюдается в кардиоцентре. Как ему объяснили ситуацию после операции, очень вовремя выявлена аневризма и направлен, очень сильно, мол, рисковал... От угощения коньяком я отказался (если пить по всем случаям успешной диагностики, так и спиться недолго...).

 

Известна ли дальнейшая судьба пациента? Был ли разрыв аневризмы аорты?