1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

Практический опыт Выдача истории болезни пациенту

Тема в разделе "Формы мед. документов", создана пользователем Николашин О., 21 сен 2016.

  1. Николашин О.

    Николашин О. Врач психиатр, д.м.н.

    Сообщения:
    5
    Адрес:
    Москва
    Нормативная база:
    Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016)
    "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
    Статья 22. Информация о состоянии здоровья
    1. Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

    2. Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в части 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям.
    3. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.

    4. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.
    (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
    5. Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.


    Практический опыт:
    02.03.2013 Постников В.Я. обратился с письменным заявлением к заведующему отделением психиатрической больницы, где ранее находился на лечении, с просьбой предоставить ему копию его истории болезни. Однако заведующий отделением распорядился выдать заявителю лишь выписку из истории болезни, сославшись на то, что пациент вправе получить только документы, отражающие состояние его здоровья. Между тем в истории болезни Постникова помимо указанных сведений содержится и другая информация, в том числе затрагивающая интересы третьих лиц.

    Со своим заявлением Постников направился к главному врачу больницы, однако тот отказался удовлетворить его просьбу, заявив, что право на получение медицинских документов и их копий по закону распространяется только на пациентов, а Постников пациентом больницы уже не является, поскольку был выписан полгода назад.

    Постников обжаловал в суд действия администрации больницы и выиграл дело. В соответствии с решением суда ему была выдана заверенная копия его истории болезни. Поскольку суд ранее уже выносил аналогичные решения по заявлениям других пациентов этой больницы, суд посчитал необходимым вынести в адрес больницы частное определение в связи с выявлением случаев нарушения законности со стороны главного врача больницы и его заместителя.

    На практике возникают трудности при решении вопроса о способах предоставления гражданину копий медицинских документов. Выписки и копии таких документов по заявлениям пациентов общесоматического профиля, в случае если пациент не может лично прийти в учреждение, обычно высылаются ему по почте по адресу, указанному в медицинских документах.

    Иначе обстоит дело с пациентами психиатрического, наркологического профиля, а также некоторыми другими категориями пациентов, в отношении которых установлены дополнительные требования по обеспечению сохранения врачебной тайны. Применительно к гражданам, страдающим тяжелыми психическими расстройствами, как уже указывалось, должны соблюдаться к тому же правила об учете их психического состояния на момент получения медицинской документации. По этим причинам возможности пересылки таким пациентам по их просьбе медицинских документов по почте или с использованием иных средств связи весьма ограничены.

    По нашему мнению, высланное по почте заявление такого пациента (его представителя) может быть рассмотрено лечащим врачом, администрацией учреждения на предмет выявления обстоятельств, не позволяющих осуществить пересылку запрашиваемых документов. При возникновении у врача сомнений в подлинности заявления пациента, разночтений в адресе его проживания, а также при необходимости оценить психическое состояние пациента врач вправе предложить ему прийти на личный прием для решения вопроса о предоставлении ему медицинских документов.

    По свидетельству врачей-психиатров, передача копий медицинских документов лично в руки пациента необходима также для того, чтобы пациент при получении таких копий мог сверить их с оригиналами и дать подписку о том, что копии соответствуют оригиналам документов. Такая практика, на наш взгляд, заслуживает поддержки.

    В нашей работе приходится сталкиваться с ситуацией, когда психиатрическое учреждение выдает пациенту под видом копии его амбулаторной карты лишь часть содержащихся в ней документов. При этом полученная пациентом копия заверяется как копия амбулаторной карты больного.

    Порядок и сроки предоставления медицинских документов, их копий (в т. ч. конкретизация способов их предоставления) должны быть незамедлительно утверждены Минздравом России. Представляется, однако, не вполне обоснованной передача федеральному органу исполнительной власти функций по установлению не только порядка и сроков, но и оснований предоставления медицинских документов. Основанием, по нашему мнению, служит письменное заявление гражданина. Если под основаниями законодатель подразумевает цели, для которых гражданину необходимо получить указанные документы, то они не должны устанавливаться ни законом, ни тем более ведомственным нормативным актом. Пациент не обязан разъяснять цели, которые он преследует. Они могут быть различными: консультирование у других специалистов; получение подтверждения проведенного исследования, выставленного диагноза, применения лекарственного средства; проверка записей врача для установления того или иного события или факта; установление обстоятельств применения недобровольных мер медицинского характера и пр.

    Исключение, по нашему мнению, может быть установлено для пациентов, страдающих тяжелыми психическими расстройствами. Выяснение у такого пациента мотивов, по которым он запрашивает копии своих медицинских документов, позволит врачу составить мнение о степени вероятности наступления негативных последствий, связанных с предоставлением больному таких документов, для его психического состояния, а также о наличии/отсутствии реальной угрозы безопасности других лиц.

    Выяснение намерений пациента может также позволить врачу пресечь возможные нарушения положений ст. 8 Закона о психиатрической помощи, в соответствии с которой при реализации гражданином своих прав и свобод требования предоставления сведений о состоянии его психического здоровья допускаются лишь в случаях, установленных законами.

    С учетом конкретной ситуации врач вправе разъяснить пациенту, что те или иные лица (например, работодатель при приеме на работу, не предполагающую психиатрических противопоказаний для ее выполнения) не вправе требовать от него предоставления информации о состоянии его психического здоровья.

    Некоторые медицинские работники склонны несколько переоценивать значение ожидаемого нормативного правового акта (документа Минздрава России), считая, что возможность реализации гражданином права на получение медицинских документов и их копий находится в прямой зависимости от принятия этого акта. Следует заметить, что отсутствие механизма реализации положений ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья не освобождает ЛПУ от обязанности предоставить пациенту запрашиваемые им документы в разумные сроки.

    Указанное право пациента по своей природе является конституционным, оно гарантировано ст. 29 (ч. 4) Конституции РФ и в силу ст. 18 Конституции РФ является непосредственно действующим. Отсутствие нормативного правового акта, устанавливающего основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов, их копий и выписок из них, должно компенсироваться прямым действием Конституции РФ, имеющей высшую юридическую силу.

    Вопрос о предоставлении гражданину медицинских документов всегда особенно остро стоял в психиатрии. По данным проведенных мониторингов, пациенты психиатрических учреждений не имели возможности получить даже выписку из истории болезни.

    Такая практика была выявлена в 73% стационаров. Большинство врачей-психиатров полагали, что информация пациенту может быть предоставлена только в устной форме в виде разъяснений и никаких документов ему на руки выдавать не следует. Это объяснялось стремлением “не допустить суицид”, предотвратить у пациента “формирование сутяжных наклонностей” и др.

    При этом большинство лечебных учреждений, отказывая пациенту в предоставлении выписки из истории болезни, считали возможным и даже нужным выдать ее родственникам “в интересах больного”. Это являлось не только нарушением права пациента на информацию, но и разглашением врачебной тайны.

    Инерция прежних лет, когда психиатрия была закрытой дисциплиной, продолжает сохраняться и сейчас. По данным А.Я. Перехова, доцента кафедры психиатрии и наркологии Ростовского государственного медицинского университета, больше половины (56%) психиатров считают, что больному не следует сообщать диагноз его заболевания, названия лекарственных средств, трудности, возникающие при лечении, и возможные осложнения.

    Несмотря на сокращение числа психиатров, отрицающих необходимость сообщения пациенту правдивой информации, 90–95% больных при выписке из стационара не получают выписной эпикриз. В качестве обоснования указывается, что эпикриз будет направлен по почте районному психиатру в диспансер, где и можно будет получить информацию.

    Распространена практика выдачи “извещения (справки) о выписанном пациенте” с указанием шифра диагноза по МКБ-10, сроков пребывания в лечебном учреждении и рекомендованного амбулаторного лечения. Но даже такого “извещения” не получают до 20% пациентов. Девяти пациентам из десяти районный психиатр отказывает в просьбе выдать на руки копию эпикриза или выписку из истории болезни. На прямые вопросы о своем диагнозе 60– 70% больных получают ответы о “душевном страдании”, “эндогенной болезни”, “нервном срыве” и т. п. В то же время родственники пациентов получают правдивую информацию в 80–85% случаев. По рекомендации врачей они не показывают больным их медицинские документы и могут в принципе использовать эту информацию вопреки интересам больного. Только 20–25% пациентов знают, какое лечение они получали в стационаре, 60–65% имеют неполную и неточную информацию, а 10–20% больных не имеют никакой информации.

    По нашим наблюдениям, на большую часть присылаемых по почте заявлений о высылке копии медицинской карты ответы не даются. В некоторых случаях ответы приходят лишь на повторные заявления спустя несколько месяцев и не содержат надлежащей аргументации мотивов отказа в предоставлении документов. Зачастую такие мотивы носят надуманный и даже абсурдный характер. Лечебные учреждения ссылаются, например, на норму о врачебной тайне, которая якобы не позволяет предоставлять пациентам информацию о них самих. В ответе они указывают, что сами направят выписку из истории болезни по запросу того лечебного учреждения, для визита в которое гражданин просит предоставить ему копии документов.

    В личной беседе руководители лечебных учреждений объясняют сокрытие информации опасением, что пациент начнет жаловаться, узнав, что находился на лечении якобы добровольно, хотя на самом деле согласие на лечение не подписывал, что его лечили не тем препаратом, который он просил использовать, и т. д.

    При отказе в предоставлении пациенту копии его амбулаторной карты руководство ПНД иногда ссылается на то, что в карте пациента имеются не только медицинские, но и иные документы (запросы, заявления, судебные решения и т. д.), и поскольку они не отражают состояние здоровья пациента, то могут ему не выдаваться и не ксерокопироваться.
    Такой случай имел место и в нашей практике. Отказ заместителя главного врача диспансера предоставить пациентке копию ее карты был обжалован нами в суд. Защищая интересы пациентки, нам удалось доказать, что “отражающим состояние здоровья медицинским документом” в контексте ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья являются не только отдельные содержащиеся в карте документы, но и сама медицинская карта в целом.
    Такой вывод следует из приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 “О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг”. Приказом утверждена учетная форма № 025/у-04 Медицинская карта амбулаторного больного и учетные формы других медицинских документов (контрольной карты диспансерного наблюдения, направления на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию и т. д.). Это же подтверждает и приказ Минздрава России от 31.12.2002 № 420 “Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений”. С целью упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в указанных учреждениях, приведения ее к единой системе стандартов, обеспечения полноты и достоверности информации о социально значимых заболеваниях приказом утверждена учетная форма № 030-1/у-02 “Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью”.

    Бутырский районный суд г. Москвы (решение от 18.03.2011 по гражданскому делу № 2-1264/11) согласился с нашими доводами и, признав действия заместителя главного врача ПНД № 19 г. Москвы незаконными, обязал выдать пациентке медицинскую карту.
    Суд в своем решении указал, что внесенные в медицинскую карту заявление сына пациентки, а также переписка с различными организациями относятся к документам, составляющим медицинскую карту, а сама карта пациента целиком является медицинским документом, т. к. каждый составляющий ее документ влияет на принятие решения об освидетельствовании пациента, методах и сроках лечения. В указанных документах содержатся также и другие сведения, затрагивающие интересы пациентки, в частности информация о предоставлении запрашивающим органам сведений о диагнозе ее заболевания. Впоследствии при изучении выданной диспансером по решению суда копии амбулаторной карты были выявлены серьезные нарушения, допущенные врачами диспансера.
    Отсутствовало письменное согласие пациентки на психиатрическое освидетельствование, проведенное врачами диспансера по заявлению ее сына. Обнаружился факт выдачи диспансером неустановленным лицам подложной справки о нахождении данной пациентки на диспансерном “учете”. В то же время в медицинской карте указано, что в этот день была выдана справка о том, что пациентка под диспансерным наблюдением не состоит. В действительности пациентка не состояла под наблюдением психиатров. Справка была выдана без подписи главного врача ПНД лицом, не уполномоченным выдавать подобные документы.
    Эта справка оказалась в распоряжении сына пациентки, который использовал ее в своих интересах как доказательство наличия у матери тяжелого психического расстройства. Проведенная по данному факту прокурорская проверка установила неправомерность выдачи справки. Мы вынуждены согласиться с мнением А.Я. Перехова о том, что истинными причинами сокрытия медицинскими учреждениями информации от пациентов являются: — стремление скрыть непрофессионализм (некомпетентность) врача; — патерналистский подход с оправданием принципа “ложь во благо”; — незнание законов в области психиатрии; — атавистический страх “как бы чего не вышло”; — низкое качество оформления медицинской документации; — бесконтрольность и убежденность в безнаказанности; — обычная лень.

    Нарушение психиатрическими учреждениями как правовых, так и этических норм в данной сфере ведет к унижению человеческого достоинства пациента, потворствует ксенофобским настроениям в отношении лиц с психическими расстройствами, усиливает антипсихиатрические настроения в обществе. Действия медицинских работников, ущемляющие право пациента на информацию, могут быть обжалованы по выбору пациента непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу) или прокурору (ст. 47 Закона о психиатрической помощи).
    Неправомерный отказ в предоставлении гражданину информации, предоставление которой предусмотрено федеральными законами (в т.ч. Законом об охране здоровья и Законом о психиатрической помощи), несвоевременное ее предоставление либо предоставление заведомо недостоверной информации влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от одной до трех тысяч рублей (ст. 5.39. Кодекса РФ об административных правонарушениях). С заявлением в суд о привлечении лица к административной ответственности по ст. 5.39. КоАП РФ вправе обратиться прокурор. Указанные действия при условии причинения вреда праам и законным интересам граждан могут повлечь и уголовную ответственность (ст. 140 Уголовного кодекса РФ).
     

Похожие темы
  1. Психиатр Кац
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    1.208
  2. Фисунов В.А.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    1.615
  3. Шумакова Л.В.
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    2.067
  4. Панива О.Г.
    Ответов:
    1
    Просмотров:
    470
  5. Квазар
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    902
Загрузка...

Поделиться этой страницей