История болезни Z04.6 Диагноз не установлен

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
из психиатрической больницы

ФИО, муж, 01.10.1979 г.р., зарегистрированный по адресу: г. Нск, Нский р-н, пр. Нского, д. 11, кв. 41, находился на лечении в отделении №6 Областной психиатрической больнице с 11.11.14 г. по 11.11.14 г., впервые в данном стационаре.

Из анамнеза. Со слов матери больного наследственность психопатологически отягощена – двоюродный дед по линии матери страдал «маниакально-депрессивным расстройством». Мать провизор. Отец провизор, по характеру требовательный, строгий. Имеет родную сестру. Беременность и роды у матери протекали без осложнений, выписан из роддома на 9-й день. С 4-х месяцев страдает нейродермитом. Воспитывался в условиях гиперопеки. В 2 года «знал всю азбуку». В школу с 8-и лет, «сидели в 3-х библиотеках». После СОШ окончил Нский экономический институт с отличием, по специальности экономист. В армии не служил из-за ихтиоза. По характеру «правдолюб», прямолинейный, упертый. Отношения с отцом напряженные. Работал представителем в аптечной сети, экономистом в НИИ, в Почте России, менеджером, подолгу на одном месте не удерживался из-за конфликтов. Не судим. Не женат, детей нет.

В 19 лет стал набожным, ездил по церквям, монастырям, молился об излечении ихтиоза, замаливал грехи молодости («состоял в бандитской группировке»). В 2010г. переехал в Москву с семьей. После переезда неоднократно обращался за психиатрической помощью, в 2011г. «подрался с цыганами», амбулаторно лечился у психиатра от депрессии, испытывал «давление на лоб и череп», обследовался у невролога – без патологии. В декабре 2013г. написал и разместил в интернете статью о «теневом правительстве, масонском заговоре». В январе 2014г. пытался проникнуть в Кремль, «рассказать Путину о бедах народа». Лечился «при Матросской тишине» 20 суток, получал клопиксол депо с хорошим эффектом. После выписки поддерживающее лечение принимал нерегулярно. Инвалидности не имеет. В апреле 2014г. уехал жить с матерью в г. Нске Нской области, отец и сестра остались в Москве. В сентябре 2014г. уехал в Нск, жил один.

08.11.14 приехал в Нск2 «посмотреть места молодости», один, без денег. Жил на вокзале, ходил по городу, ощущал «невнятную силу – включала фонари, чтобы запугать», бросился под автомобиль. 10-11.10.14г. Находился в нейрохирургическом отделении городской клинической больнице №3, диагноз: Данных за травму головного мозга нет. Депрессивно-параноидный синдром. Состояние после суицидальной попытки. Доставлен в Областную психиатрическую больницу специальной психиатрической бригадой скорой медицинской помощи, врач Культуристов
Мать: ФИО, тел.: 8-900-000-0000

Психическое состояние при поступлении. Обросший. В сознании. Контакт формальный. Многоречив. Суждения нелепые: «Я в Нске общался с телевизором, кто-то звонил угрозами, поэтому уехал в Нск2», «бросился под машину, т.к. стало страшно, хотели убить». Заявлял: «если меня изуродуют, бог вам отомстит». Эмоционально неадекватен. Испытывал страх. Критика снижена.

Нервная система. Грубой очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется

Соматическое состояние. T36,6. Среднего роста, удовлетворительного питания. Кожа с явлениями нейродермита. В зеве спокойно. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС 78 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Пищу принимает самостоятельно, аппетит достаточный. Дефекацию и мочеиспускание контролирует. Стул оформлен. Диурез адекватный.
Со слов больного операций, гемотрансфузий за последние 3 мес. не было.

Обследование в стационаре:
Общ. и биох. ан. крови, общий ан. мочи от 11.11.14 б/о.
Иссл. Кала, соскоба на я/г от 11.11.14 г. №5235 отр
Мазки на ВL от 11.11.14 г. № в работе
Кровь на КСР от 11.11.14 г. в работе.

Лечение в стационаре: галоперидол 0,5% в/м, феназепам 0,1% в/м. В ходе лечения психотические симптомы купировались, нормализовался сон, аппетит.

Мать и пациент категорически отказались от дальнейшего лечения (заявления в и/б), предупреждены о возможных неблагоприятных последствиях, претензий не имеют. Предупреждены о необходимости дообследования и лечения у психиатра по месту жительства.
21 октября 2015 г. выписан домой в сопровождении матери. Педикулёз при осмотре не выявлен.

Рекомендовано:
Наблюдение у психиатра по месту жительства.

Диагноз: Диагноз не установлен
Z04.6 (Общее психиатрическое обследование по запросу учреждения)

Леч. врач Шныров П.Р.

Зав. отд. Ромб П.А.

Обменная карта по запросу

 

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ из истории болезни

ФИО, муж, 18.10.1988 г.р., зарегистрированный по адресу: г. Нск, Нский р-н, ул. Нского, д. 11, кв. 76, находился на лечении в отделении №6 Областной психиатрической больнице с 09.10.14 г. по 10.10.14 г., впервые в данном стационаре.

Анамнез со слов матери, деда и пациента. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Отец военнослужащий, не живет с семьей с 1993 г. Мать гл. бухгалтер на рынке. Имеет сводного брата по матери. Раннее развитие со слов матери по срокам. Читать начал с трёх лет. С 4-х лет обучался в прогимназии. В школу с 6 лет. Окончил 11 кл., поступил в военную академию, проучившись почти 2 года (2007-2009) написал рапорт. Поступил в Лесхозакадемию, ушел после первой сессии, сейчас учится в Сельхозинституте заочно, «теперь в творческом поиске, хочу быть юристом». Женился в 2012г., детей нет. Работал водителем, затем менеджером в магазине медтехнике по протекции тестя.
По характеру творческий (писал стихи, рассказы), эгоистичный, капризный, избалованный. Периодически курил «план». Живет в Нске один в собственной квартире. В анамнезе ЧМТ, суицидальные попытки. С 2009 г. частые конфликты с окружающими. Якобы состоит на учете у врача нарколога по м/ж. В августе 2015 г. лечился от депрессии у «анонимного психиатра» с жалобами на плохой сон и аппетит, усталость, не мог ничего делать – «сидел овощем». Принимал нозепам, глицин, новопассит.
06.10.14г. приехал на свадьбу к другу в Нск2, выпивали. 08.11.15г. Переживая бракоразводный процесс выпил 0,7л водки, затем пива. 09.10.14г. принял 30 таб. нозепама. Переписывался с друзьями, говорил с ними о самоубийстве. Друзья вызвали бригаду скорой медицинской помощи. В мед. сан. части выполнено промывание желудка, очистительная клизма, активированный уголь. Во время нахождения в МСЧ самостоятельно отдал три лезвия от скальпеля, в сопровождении сотрудника полиции направлен в Облатсную психиатрическую больницу. Дежурной бригадой скорой медицинской помощи (ф-р Кудасов К.А.) доставлен в приёмной отделение Областной психиатрической больницы, госпитализирован добровольно.
ВИЧ инфекцию, вирусные гепатиты, туберкулез, малярию, вен. заболевания, онкозаболевания, ЧМТ у себя отрицает. Со слов больного, операций, гемотрансфузий за последние 3 мес. не было, аллергический анамнез не отягощен. Мать: ФИО, 11.11.1956 г.р.

Психическое состояние при поступлении. Внешне опрятен, аккуратен. В сознании, верно ориентирован во времени, в месте, в собственной личности. Доступен продуктивному речевому контакту. На вопросы отвечает охотно, откровенен. Галлюцинаторных и бредовых расстройств не выявляется. Интеллект и память без грубого снижения. Мышление последовательное, продуктивное. Эмоционально несколько тревожен, переживает за совершенное. Наличие суицидальных мыслей отрицает. Держится спокойно, улыбчив, вежлив. В поведении упорядочен. Тяготится пребыванием в отделении. Критически относится к своему неправильному поведению, объясняет чрезмерным употреблением алкоголя.

Нервная система. Грубой очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется

Соматическое состояние. T36,6. Высокого роста, удовлетворительного питания. Кожа с угревой сыпью. В зеве спокойно. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС 78 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Пищу принимает самостоятельно, аппетит достаточный. Стул оформлен. Диурез адекватный. Дисфункцию кишечника за последние 3 недели отрицает.

Обследование в стационаре:
Общ. и биох. ан. крови, общий ан. мочи от 09.10.14 б/о.
Иссл. Кала, соскоба на я/г от 09.10.14 г. №5235 отр
Б/ан от 09.10.14
Мазки на ВL от 09.10.14 г. № в работе
Кровь на КСР от 09.10.14 г. в работе.

Лечение в стационаре: труксал.
В ходе лечения суицидальные мысли нивелировались, нормализовался сон, аппетит.

Пациент и мать категорически отказались от дальнейшего лечения и обследования в условиях Областной психиатрической больницы (заявления в и/б), предупреждены о возможных неблагоприятных последствиях. Обязались по прибытии домой обратится к психиатру. Претензий не имеют.
10 октября 2014 г. выписан домой в сопровождении матери. Педикулёз при осмотре не выявлен.

Рекомендовано:
1. Наблюдение у психиатра по месту жительства.

Диагноз: Диагноз не установлен
Z046 (Общее психиатрическое обследование по запросу учреждения)

Леч. врач Пущий Д.А.

Зав. отд. Кон П.Р.

Обменная карта по запросу

 

Почему Вы считаете, что диагноз установлен ошибочно? Почему Вы приводите только данные анализов, но ничего не пишете про себя хотя бы рост и вес - разве лечить Вы собираетесь анализы?