1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

История болезни Z04.6 Диагноз не установлен

Тема в разделе "Z04.6 Диагноз не установлен", создана пользователем Мазурова Ж., 10 ноя 2015.

  1. Мазурова Ж.

    Мазурова Ж. Врач психиатр

    Сообщения:
    17
    ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
    из психиатрической больницы


    ФИО, муж, 01.10.1979 г.р., зарегистрированный по адресу: г. Нск, Нский р-н, пр. Нского, д. 11, кв. 41, находился на лечении в отделении №6 Областной психиатрической больнице с 11.11.14 г. по 11.11.14 г., впервые в данном стационаре.

    Из анамнеза. Со слов матери больного наследственность психопатологически отягощена – двоюродный дед по линии матери страдал «маниакально-депрессивным расстройством». Мать провизор. Отец провизор, по характеру требовательный, строгий. Имеет родную сестру. Беременность и роды у матери протекали без осложнений, выписан из роддома на 9-й день. С 4-х месяцев страдает нейродермитом. Воспитывался в условиях гиперопеки. В 2 года «знал всю азбуку». В школу с 8-и лет, «сидели в 3-х библиотеках». После СОШ окончил Нский экономический институт с отличием, по специальности экономист. В армии не служил из-за ихтиоза. По характеру «правдолюб», прямолинейный, упертый. Отношения с отцом напряженные. Работал представителем в аптечной сети, экономистом в НИИ, в Почте России, менеджером, подолгу на одном месте не удерживался из-за конфликтов. Не судим. Не женат, детей нет.

    В 19 лет стал набожным, ездил по церквям, монастырям, молился об излечении ихтиоза, замаливал грехи молодости («состоял в бандитской группировке»). В 2010г. переехал в Москву с семьей. После переезда неоднократно обращался за психиатрической помощью, в 2011г. «подрался с цыганами», амбулаторно лечился у психиатра от депрессии, испытывал «давление на лоб и череп», обследовался у невролога – без патологии. В декабре 2013г. написал и разместил в интернете статью о «теневом правительстве, масонском заговоре». В январе 2014г. пытался проникнуть в Кремль, «рассказать Путину о бедах народа». Лечился «при Матросской тишине» 20 суток, получал клопиксол депо с хорошим эффектом. После выписки поддерживающее лечение принимал нерегулярно. Инвалидности не имеет. В апреле 2014г. уехал жить с матерью в г. Нске Нской области, отец и сестра остались в Москве. В сентябре 2014г. уехал в Нск, жил один.

    08.11.14 приехал в Нск2 «посмотреть места молодости», один, без денег. Жил на вокзале, ходил по городу, ощущал «невнятную силу – включала фонари, чтобы запугать», бросился под автомобиль. 10-11.10.14г. Находился в нейрохирургическом отделении городской клинической больнице №3, диагноз: Данных за травму головного мозга нет. Депрессивно-параноидный синдром. Состояние после суицидальной попытки. Доставлен в Областную психиатрическую больницу специальной психиатрической бригадой скорой медицинской помощи, врач Культуристов
    Мать: ФИО, тел.: 8-900-000-0000

    Психическое состояние при поступлении. Обросший. В сознании. Контакт формальный. Многоречив. Суждения нелепые: «Я в Нске общался с телевизором, кто-то звонил угрозами, поэтому уехал в Нск2», «бросился под машину, т.к. стало страшно, хотели убить». Заявлял: «если меня изуродуют, бог вам отомстит». Эмоционально неадекватен. Испытывал страх. Критика снижена.

    Нервная система. Грубой очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется

    Соматическое состояние. T36,6. Среднего роста, удовлетворительного питания. Кожа с явлениями нейродермита. В зеве спокойно. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС 78 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Пищу принимает самостоятельно, аппетит достаточный. Дефекацию и мочеиспускание контролирует. Стул оформлен. Диурез адекватный.
    Со слов больного операций, гемотрансфузий за последние 3 мес. не было.

    Обследование в стационаре:
    Общ. и биох. ан. крови, общий ан. мочи от 11.11.14 б/о.
    Иссл. Кала, соскоба на я/г от 11.11.14 г. №5235 отр
    Мазки на ВL от 11.11.14 г. № в работе
    Кровь на КСР от 11.11.14 г. в работе.

    Лечение в стационаре: галоперидол 0,5% в/м, феназепам 0,1% в/м. В ходе лечения психотические симптомы купировались, нормализовался сон, аппетит.

    Мать и пациент категорически отказались от дальнейшего лечения (заявления в и/б), предупреждены о возможных неблагоприятных последствиях, претензий не имеют. Предупреждены о необходимости дообследования и лечения у психиатра по месту жительства.
    21 октября 2015 г. выписан домой в сопровождении матери. Педикулёз при осмотре не выявлен.

    Рекомендовано:
    Наблюдение у психиатра по месту жительства.

    Диагноз
    : Диагноз не установлен
    Z04.6 (Общее психиатрическое обследование по запросу учреждения)

    Леч. врач Шныров П.Р.

    Зав. отд. Ромб П.А.

    Обменная карта по запросу
     
  2. Мазурова Ж.

    Мазурова Ж. Врач психиатр

    Сообщения:
    17
    ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ из истории болезни

    ФИО, муж, 18.10.1988 г.р., зарегистрированный по адресу: г. Нск, Нский р-н, ул. Нского, д. 11, кв. 76, находился на лечении в отделении №6 Областной психиатрической больнице с 09.10.14 г. по 10.10.14 г., впервые в данном стационаре.

    Анамнез со слов матери, деда и пациента. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Отец военнослужащий, не живет с семьей с 1993 г. Мать гл. бухгалтер на рынке. Имеет сводного брата по матери. Раннее развитие со слов матери по срокам. Читать начал с трёх лет. С 4-х лет обучался в прогимназии. В школу с 6 лет. Окончил 11 кл., поступил в военную академию, проучившись почти 2 года (2007-2009) написал рапорт. Поступил в Лесхозакадемию, ушел после первой сессии, сейчас учится в Сельхозинституте заочно, «теперь в творческом поиске, хочу быть юристом». Женился в 2012г., детей нет. Работал водителем, затем менеджером в магазине медтехнике по протекции тестя.
    По характеру творческий (писал стихи, рассказы), эгоистичный, капризный, избалованный. Периодически курил «план». Живет в Нске один в собственной квартире. В анамнезе ЧМТ, суицидальные попытки. С 2009 г. частые конфликты с окружающими. Якобы состоит на учете у врача нарколога по м/ж. В августе 2015 г. лечился от депрессии у «анонимного психиатра» с жалобами на плохой сон и аппетит, усталость, не мог ничего делать – «сидел овощем». Принимал нозепам, глицин, новопассит.
    06.10.14г. приехал на свадьбу к другу в Нск2, выпивали. 08.11.15г. Переживая бракоразводный процесс выпил 0,7л водки, затем пива. 09.10.14г. принял 30 таб. нозепама. Переписывался с друзьями, говорил с ними о самоубийстве. Друзья вызвали бригаду скорой медицинской помощи. В мед. сан. части выполнено промывание желудка, очистительная клизма, активированный уголь. Во время нахождения в МСЧ самостоятельно отдал три лезвия от скальпеля, в сопровождении сотрудника полиции направлен в Облатсную психиатрическую больницу. Дежурной бригадой скорой медицинской помощи (ф-р Кудасов К.А.) доставлен в приёмной отделение Областной психиатрической больницы, госпитализирован добровольно.
    ВИЧ инфекцию, вирусные гепатиты, туберкулез, малярию, вен. заболевания, онкозаболевания, ЧМТ у себя отрицает. Со слов больного, операций, гемотрансфузий за последние 3 мес. не было, аллергический анамнез не отягощен. Мать: ФИО, 11.11.1956 г.р.

    Психическое состояние при поступлении. Внешне опрятен, аккуратен. В сознании, верно ориентирован во времени, в месте, в собственной личности. Доступен продуктивному речевому контакту. На вопросы отвечает охотно, откровенен. Галлюцинаторных и бредовых расстройств не выявляется. Интеллект и память без грубого снижения. Мышление последовательное, продуктивное. Эмоционально несколько тревожен, переживает за совершенное. Наличие суицидальных мыслей отрицает. Держится спокойно, улыбчив, вежлив. В поведении упорядочен. Тяготится пребыванием в отделении. Критически относится к своему неправильному поведению, объясняет чрезмерным употреблением алкоголя.

    Нервная система. Грубой очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется

    Соматическое состояние. T36,6. Высокого роста, удовлетворительного питания. Кожа с угревой сыпью. В зеве спокойно. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС 78 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Пищу принимает самостоятельно, аппетит достаточный. Стул оформлен. Диурез адекватный. Дисфункцию кишечника за последние 3 недели отрицает.

    Обследование в стационаре:
    Общ. и биох. ан. крови, общий ан. мочи от 09.10.14 б/о.
    Иссл. Кала, соскоба на я/г от 09.10.14 г. №5235 отр

    Б/ан от 09.10.14
    Мазки на ВL от 09.10.14 г. № в работе
    Кровь на КСР от 09.10.14 г. в работе.

    Лечение в стационаре: труксал.
    В ходе лечения суицидальные мысли нивелировались, нормализовался сон, аппетит.

    Пациент и мать категорически отказались от дальнейшего лечения и обследования в условиях Областной психиатрической больницы (заявления в и/б), предупреждены о возможных неблагоприятных последствиях. Обязались по прибытии домой обратится к психиатру. Претензий не имеют.
    10 октября 2014 г. выписан домой в сопровождении матери. Педикулёз при осмотре не выявлен.

    Рекомендовано:
    1. Наблюдение у психиатра по месту жительства.

    Диагноз: Диагноз не установлен
    Z046 (Общее психиатрическое обследование по запросу учреждения)

    Леч. врач Пущий Д.А.

    Зав. отд. Кон П.Р.

    Обменная карта по запросу
     
  3. hoxanneLon

    hoxanneLon Недавно на форуме

    Сообщения:
    1
    Почему Вы считаете, что диагноз установлен ошибочно? Почему Вы приводите только данные анализов, но ничего не пишете про себя хотя бы рост и вес - разве лечить Вы собираетесь анализы?