1. Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
    Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста.
  2. Задача: поиск и публикация интересных тематических материалов.
    Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации.
  3. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта.
    Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.

Образец Запрос сведений об учёте по месту регистрации

Тема в разделе "Справки", создана пользователем Квазар, 25 май 2016.

  1. Квазар

    Квазар Врач психоневролог

    Сообщения:
    152
    Адрес:
    Н. Новгород
    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НСКОЙ ОБЛАСТИ
    Государственное учреждение здравоохранения
    «ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №1» (ГУЗ «ПБ №1»)
    ул. ……., д. …, г. ….., 000000
    Тел.: (…..) 00-00-00; Факс: (…..) 00-00-00
    E-mail: ……@.....ru
    __________________ № _________________
    На № ___________ от ______________г.

    Главному врачу __________________
    _______________________________
    _______________________________

    О предоставлении сведений

    ГУЗ «Психиатрическая больница №1» просит выдать справку от врача психиатра-нарколога со следующими сведениями: состоит ли на учете в Вашем учреждении гр._______________________________________________________________
    Дата рождения _______________, Зарегистрирован(а) по адресу: ____________________
    ____________________________________________________________________________
    Справка необходима для прохождения медицинского осмотра.
    Письменное согласие на обработку персональных данных прилагается.
    Справку просим выслать по адресу: 000000, Нская область, город Нск, улица ……, д. 0 или по факсу (…) 00-00-00, адрес электронной почты ………………….

    Зам. главного врача Н.Н. Никишин

    Исполнитель: ________________
    Тел./факс: ____________________

    Согласие на обработку персональных данных
    Я, _________________________________________________________________________________,
    дата рождения ____________________, паспорт серия _____________ № _____________________ выдан___________________________________________________________________________________
    Дата выдачи _______________________________________, код подразделения _____________________
    Зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________________________________.
    Согласен (согласна) на предоставление информации о том, состою ли я на учете у врача-нарколога.

    Также, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года № 152-ФЗ «о персональных данных» даю согласие ГУЗ «Психиатрическая больница №1» на обработку моих персональных данных; данных, касающихся моего здоровья, путем систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, блокирования, уничтожения персональных данных с использованием средств автоматизации в объеме, необходимом учреждению.

    Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания, действует бессрочно и может быть отозвано путем подача письменного заявления в адрес ГУЗ «Психиатрической больницы №1».


    «____» ______________ ______
    подпись
    расшифровка

    Полная версия документа в приложении к письму.




    К запросу необходимо приложить скан или фото паспорта (2,3 стр + прописка за все время)
     

    Вложения:


Похожие темы
  1. Шилов Василий
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    546
  2. Психиатр Кац
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    459
  3. Курпатова Татьяна
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    280
  4. Курпатова Татьяна
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    800
  5. Курпатова Татьяна
    Ответов:
    0
    Просмотров:
    729
Загрузка...

Поделиться этой страницей